前言：護理不良事件是指不是由原有疾病引起的傷害事件，而是由於醫療護理行為導致患者死亡、住院時間延長或出院並伴有一定程度的殘疾，分為可預防的不良事件和不可預防的不良事件。
護理不良事件的型別
護理不良事件的型別主要包括以下幾種：
1.患者在住院期間跌倒、用藥錯誤、丟失、誤吸或窒息、燒傷以及其他與患者安全相關的護理事故。 2.診斷或**錯誤會導致嚴重併發症、非自然死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加。 3.嚴重的藥物或輸血不良反應。 4.醫療器械或醫療器械對患者或醫務人員造成的損害。 5.醫務人員或陪同人員對患者造成的傷害。 6.院內感染。 7.其他相關的不良事件，例如門診和急診、安全和資訊。 不良事件的常見原因
1.巡檢制度不到位
由於缺乏對各種檢查制度的認真實施，實際護理工作中不良事件的比例仍然較高。 具體表現為用藥檢查不嚴格，有時依靠主觀印象，如給病人**時只叫床號**，不叫名字，換液時不叫名字、名字、輸液卡，導致給病人用錯藥液或口服藥錯。
2.醫生的命令沒有得到正確執行表現為盲目執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯誤地照抄和遺漏醫囑，有時依靠主觀印象，未能及時發現患者用藥劑量的變化，影響患者。 醫囑執行時間不嚴格，包括不服藥到口或提前2小時拖延給藥時間、服用錯誤劑量、漏服劑量、多服藥，甚至擅自服藥等。 有的省略做藥物過敏試驗或做完過敏試驗後再做過敏試驗，不及時觀察結果重做，不及時執行醫生指示進行搶救。 3.未嚴格執行規章制度和違反操作規程由於資歷不足，缺乏工作經驗，一些專業知識、基礎知識、操作規程掌握不牢，工作流程不熟悉。 結果，對病情觀察不仔細，護理措施不到位;臥床不起的患者不及時翻身引起壓瘡;違反手術安全檢查制度，導致手術切口遺忘器械和紗布;違反護理規程會使家庭成員對患者的鼻胃管餵養造成窒息。 靜脈注射藥物溶液外滲引起區域性組織壞死;各種檢查和手術由於遺漏**準備或準備面板和劃痕而影響手術和檢查;洗胃不當引起的胃穿孔;對患者進行加熱會導致灼傷或冷敷導致凍傷等。 4.護理分級制度沒有得到嚴格執行未嚴格按照分級護理制度對患者進行觀察檢查，未認真落實患者接送制度，健康教育和教育力度不足，對可能產生的不良後果缺乏預見性，如未反覆強調對患者存在安全隱患（跌倒、床位墜落）。 5.護理人員無法充分評估患者未評估有壓瘡高危因素的患者，導致壓瘡。 對床位跌倒、跌倒高危因素患者未進行評估和採取預防措施，導致患者跌倒、跌倒。 6.導致負面倦怠由於護理工作平凡瑣碎，技術和服務要求高，精神緊張度高，思想壓力大，容易引起消極倦怠，表現出注意力不集中、工作熱情不高、對患者漠不關心（患者投訴）。 7.藥物管理中的混亂表現為藥物混用、毒麻藥與普通藥物混用、注射用藥與口服藥物混用、內用藥與外用藥混用、藥瓶標籤與內用藥不一致、藥品過期、藥品不冷藏而不存放在冰箱中需要冷藏等， 尤其是高濃度藥物未貼標、未單獨放置等管理失誤，造成護理不良事件。8.護理人員對安全預防措施的認識不足缺乏與護理安全相關的知識，對新員工的培訓，本學科對疾病護理的常規培訓不到位，由於缺乏經驗，對一些藥物的用途和作用不同方式不了解，病情的變化不能及時判斷和應對， 應急響應能力差，有些錯誤不該發生。9.後勤保障體系不完善醫院後勤是整個醫院管理工作的基礎，是醫院正常運轉的重要支撐和保障體系。 隨著醫院學科建設的不斷發展，現代技術的進步，裝置規模的擴大，物流工作的範圍和知識越來越廣泛，物流管理的難度越來越大，物流管理的專業化程度越來越高。 例如，藥品不能及時送到病房，不能提供一站式服務，物品的維修報告不及時。 總結： 不良事件的發生是複雜多因素影響的結果，人員、環境、儀器裝置、工作流程和管理制度操作不當都可能導致不良事件的發生。 如果病房內的藥物放置不正確，導致在放置藥物的過程中服用了錯誤的藥物，就會發生錯誤的藥物;**在實施過程中，如果不仔細檢查，會導致驗證錯誤;在執行醫囑時，沒有仔細檢查，導致執行錯誤等。 