一、事件過程
2024年8月5日開工後，作業任務較多，導致小型油幫浦的旋轉沒有進行。
8月6日，2號機組執行負荷為183MW，夜班作業人員補足2號機交流潤滑油幫浦切換正常工作。
2A小機交流油幫浦工作電流為1782A，啟動2B小機交流油幫浦後，2B執行電流為1185A，根據當地油壓05MPa和預盤油壓0判斷輸出23MPa，停止2A小機交流潤滑油幫浦，油壓下降，立即啟動2A小機潤滑油幫浦，接通小機直流油幫浦，延時3s小機跳閘，鍋爐MFT，機組跳閘。
檢查小機的第一次跳閘是否為潤滑油的低壓。
鍋爐 MFT 首先跳閘給水幫浦。
2、原因分析
1）小機交流油幫浦因直接原因定期切換時，僅以盤前0的系統壓力為依據23MPa和區域性幫浦出口05MPa，判斷2B輸出正常，輸出不足不經電流分析（2B幫浦電流為1185A，正常工作電流17-18A），A幫浦停機後，備用聯鎖沒有立即進入備用聯鎖，油壓下降後，雖然手動啟動了2A小機潤滑油幫浦，但小機潤滑油壓力迅速下降，導致進料幫浦跳閘， 導致裝置不停機。
2）間接原因。
1.小型油幫浦排氣閥堵塞，幫浦內空氣無法排出，導致B小型油幫浦輸出不足。
2.報告制度缺失，正常工作執行不認真，白班正常工作推遲到夜後，沒有及時進行報告，導致重要工作缺乏監督。
3.危險點的分析並不全面，定期輪換工作最重要的是判斷備用幫浦的輸出是否正常。
4.如果控制措施沒有充分掌握，備用油幫浦的輸出不足，如果判斷不明確，應保證執行中的油幫浦可以隨時啟動，或在油幫浦停止時判斷並啟動，以防止重要引數因聯鎖輸入延遲或油幫浦啟動延遲而偏離設計值。
3. 暴露問題
1.裝置可靠性差，小油幫浦排氣閥堵塞，導致油幫浦輸出不足
2.前期維護不善，檢修過程中可能出現問題的閥門不清洗，導致空氣進入小油幫浦
3.啟動前未進行試驗，導致小油幫浦內存在空氣，無法及時發現，啟動後進行旋轉，導致機組停機不停，事故擴大
4.操作訓練效果差，定時輪換最重要的是判斷備用裝置是否能正常執行，應盡量通過壓力、流量、電流等引數來判斷，並結合本地和前盤的綜合引數來判斷，盲目停止裝置執行， 證明操作的執行人和監護人未能正確判斷;
5.值內風險管控意識不強，對可能導致機組停機的作業重視不夠，風險麻痺粗心，造成不必要的後果
6.專業風控意識不強，日常要開展的常規工作落實不明確，對推遲的常規工作不重視
四、預防措施
1.檢查我廠小油幫浦旋轉的正常工作情況和事故油幫浦啟動試驗，油幫浦正常電流約為12-14A，啟動電流約為21A，啟動後出口油壓**至032MPa溢流接通，最終達到正常油壓，如果電流或油壓偏離正常值，應恢復到原來的執行狀態;
2.嚴格執行三講一貫的制度，按照三講一貫的清單，開展作業前開展三講，並由專業管理人員指導，對嚴肅的工作，由主任級以上人員監督;
3.裝置及維修人員應根據機組實際情況，合理安排維修期間的工作任務清單，在維修期間而不是在執行期間殺傷危險點
4.在機組啟動並網前對重要裝置進行旋轉試驗，及時處理故障，盡可能避免機組意外停機
5.加強培訓，充分學習平時工作和日常工作的危險點和控制措施，覆蓋值內所有崗位，盡量確保每一項重要操作都能由技術水平高的人員監督
6.相互推論，合理分析其他常規工作實施中的危險點，優化常規工作作業單，安排周一至周五對白班作業影響較大的常規作業，確保操作人員和維修人員在場，確保異常及時處理，避免事故擴大。