在本案中,第一步是保險合同。 如果保險合同約定醫療費用按照基本醫療保險標準進行分攤,保險人以被保險人的醫療費用超出基本醫療保險範圍為由拒絕支付賠償金,法院不予支援。
二是保險人確有證據證明被保險人所承擔的費用超過基本醫療保險同種醫療費用標準,法院支援扣除超過基本醫療保險標準的同種醫療費用費用。
此外,保險公司應對哪些費用超過基本醫療保險標準承擔舉證責任,並應證明存在合理的替代方案。
順萬通公司已在中國人民保險分公司為廣東RM4XX1車輛全部投保了強制通保險和商業保險,其中商業第三者責任險的保險限額為100萬元。
保險期間,順萬通公司司機鄭某文駕駛4XX1號計程車與行人鄭某頭相撞,造成鄭某頭受傷,交警部門認定鄭某文負全部責任。 鄭某頭**期間,鄭某文預付32000元,鄭某頭醫療費42707元61元。 順萬通公司向中國人保某分公司索賠其司機墊付的醫療費用32000元。
中國人保某分公司辯稱,鄭某的醫療費用為922327元超出《道路交通事故傷員臨床診療指南》和國家基本醫療保險類似醫療費用標準,無需承擔賠償責任。
再審法院認為,由於中國人保某分支機構未能提供證據證明其已明確說明哪些免責條款超出了道路交通事故傷員臨床診療標準和國家基本醫療保險類似醫療費用標準。
中國人保某分院未能提供充分證據證明涉案非醫保藥品在醫保範圍內對同型別藥品有合理的替代方案,超過基本醫療保險同類醫療費用標準,本案由一、二審法院作出敗訴 中國人保某分公司9223免除醫療費用責任27元的主張不予支援,判決中國人保某分公司應向順萬通公司支付32000元並無不當。 中國人保申請再審的事實和理由不充分,不予受理。
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