編譯和組織：強子導管原位癌。
（2）實性導管內上皮增生
dcis vs lcis
低電平和高電平DCIS通常很容易識別。 低級別DCIS在低倍率下非常均勻，具有單形細胞形態和結構非典型性，例如常見的篩狀空間、微針狀囊泡、剛性旁路、弓形和微狀。 高階別DCIS可能具有相同的結構特徵，並具有所謂的粘附模式，其內襯有1至2層DCIS細胞。 低級別和高階別 DCIS 均可有可靠的表現，與中度 DCIS 一樣，這一表現最難診斷，存在將低級別或高階別實性 DCIS 分別誤讀為經典或非典型 LCIS 的風險。
與低級別 DCIS 一樣，經典 LCIS 由低級別、形態學單形性上皮細胞組成，有時伴有胞漿內液泡，但小葉腫瘤在結構上並不典型。 此外，LCIS細胞的特徵是失去粘附，這是由於細胞粘附分子e-鈣粘蛋白失活或缺失所致。 然而，如果細胞充滿腺泡並擴張，可能很難識別粘附喪失的跡象。 在這些病例中，仔細解釋細微的結構特徵，如微腺泡或菊花簇、外周極性，可能是相關增生（如DCIS）的線索。
在許多情況下，評估背景乳腺實質的特徵也可以為可疑病變的分類提供額外的線索，但經典的LCIS和低級別DCIS都是低級別乳腺腫瘤，因此相同的前驅病變，如非典型導管增生、非典型小葉增生和扁平上皮非典型在背景乳腺組織中很常見。 也就是說，如果存在易於識別的非典型導管增生或非典型小葉增生病灶，將它們與實性導管內增生的相關特徵進行比較可能會有所幫助。 如果診斷仍不明確，免疫組化有助於鑑別導管增生和小葉增生，詳見下文。
值得一提的是，低級別DCIS與經典型DCIS的區別對後續治療具有重要意義：在CNB的情況下，影像學和病理診斷一致的經典LCIS不需要進一步切除，而DCIS需要手術切除; 在切除標本的情況下，DCIS需要評估切緣，而經典LCIS不需要評估切緣; DCIS患者也可能需要放射治療。 需要注意的是，如果CNB標本存在一定程度的實性表現和低核級導管內增生，即需要鑑別ADH和DCIS時，建議根據世界衛生組織乳腺腫瘤分類的專家意見，將病變分類為ADH或非典型導管內增生， 而不是作為低級別DCIS，因為在這種情況下，標本是有限的。
對於伴有粉刺性壞死的高階別導管內增生，首先考慮的診斷通常是 DCIS。 在這種情況下，乙個可能的缺陷是多形性 LCIS，這也是一種罕見的病變，有時難以與 DCIS 區分開來。 兩種病變均為具有多形性細胞核的大細胞，導致導管或腺泡擴張，常伴有壞死，伴或不伴鈣化。 在這兩種病變中，都可能存在頂泌特徵。 此時，仔細尋找形態學線索是有幫助的，例如DCIS中的微腺泡和極性細胞分布、細胞粘附缺失、胞漿內液泡和多形性LCIS中的經典小葉腫瘤。
從臨床角度來看，CNB診斷的高階別DCIS和多形性LCIS需要手術切除; 在切除標本中，需要對兩個病變進行邊緣評估; 然而，儘管如果多形性 LCIS 切緣陽性，大多數外科醫生會進行額外的手術，但腫瘤學家對多形性 LCIS 患者是否接受乳腺放射治療並不一致。
在診斷困難或不確定的情況下，免疫組化是有幫助的。 在 LCIS 中，CDH1 基因存在異常，通常表現為體細胞突變或啟動子高甲基化，而在具有導管表型的細胞中，該基因是完整的。 這可以通過 e-鈣粘蛋白和 p120 連環蛋白和/或連環蛋白的免疫組化來確定。 具有導管表型的細胞均表現出較強的細胞膜陽性染色。 小葉表型的細胞沒有細胞膜著色，e-鈣粘蛋白和-連環蛋白的表達缺失，而p120連環蛋白由於分子從細胞膜上分離並進入細胞質而對細胞質進行染色。 然而，也有e-鈣粘蛋白表達異常的報道，一般為不完全非環狀著色、顆粒狀著色、陽性程度不等或降低; 在這種情況下，將其與背景中導管上皮的顏色進行比較可能會有所幫助。
圖3實性導管內增生，如圖所示，用於區分小葉瘤變和 DCIS。 （第一行）在經典小葉瘤變中，e-鈣粘蛋白的免疫組化沒有細胞膜著色，支援小葉表型; （第二行）E-Catherin 免疫組化細胞膜在低級別 DCIS 中呈強陽性，支援導管表型。
圖4在與圖 3 相同的 CNB 標本中，左側顯示高階別 DCIS，而右側顯示多形性 LCIS。 並且兩者都有**粉刺樣壞死。 E-cadherin 的免疫組織化學對 DCIS 組分的細胞膜呈強陽性，在多形性 LCIS 組分中呈陰性。
DCIS與淋巴血管間隙內的浸潤
在個別病例中，廣泛的淋巴血管間隙浸潤可能與DCIS相似。 此時，淋巴血管間隙中的腫瘤細胞巢通常較大，可能有致粉刺壞死。 內皮細胞通常不太明顯，很容易被誤認為是肌上皮細胞。 正常末端導管小葉單位和/或鄰近血管束周圍的淋巴血管間隙浸潤的分布是準確診斷的線索。 肌上皮細胞免疫組化和淋巴內皮細胞標誌物 （D2-40） 有助於鑑別診斷，因為前者在 DCIS 中呈陽性，後者在淋巴血管間隙浸潤中呈陽性。 需要注意的是，D2-40可能與肌上皮細胞發生交叉反應，因此要小心將其與p63和SMMHC等肌上皮標誌物聯合使用。
未完待續
以前的綜述：閱讀文獻，學習病理學 - 乳腺針穿刺活檢陷阱 （1）.