癌症的診斷和治療一直是該領域的難點和關鍵點。 眾所周知，**腫瘤在早期正常**後的整體療效較好，但對於晚期和**轉移的患者，有限的**模式和高**率往往導致預後不良。 近年來，靶向、免疫、抗體-藥物偶聯物（ADCs）等新興方法開創了腫瘤的新紀元，也為癌症患者帶來了更多希望。 2024年，整個醫療體系和患者診療模式發生了巨大變化，其中腫瘤領域也出現了許多新的發展和重大事件。 為此，康迅**邀請江西省婦幼保健院舒寬勇教授本文為讀者總結了2024年腫瘤診療的新進展。
2024年初，國家衛健委等部門聯合印發《加快消除宮頸癌行動計畫（2023-2024年）》，制定了普及宮頸癌防控知識、加強宮頸癌篩查服務、規範宮頸癌**、完善宮頸癌綜合防治體系等具體措施。 並明確提出階段性目標。
1）到2024年，試點推廣學齡女童人瘤病毒（HPV）疫苗接種服務，適齡女性宮頸癌篩查率達到50%，宮頸癌和癌前病變患者篩查率達到90%。
2）到2024年，繼續推進學齡女童HPV疫苗接種試點工作，學齡婦女宮頸癌篩查率達到70%，宮頸癌及癌前病變**發生率達到90%。該檔案的頒布，標誌著宮頸癌防治已上公升為國家層面的重大衛生戰略之一，極大地鼓舞了腫瘤學家抗擊宮頸癌的決心。
目前，多個省、市、自治區結合本地區經濟發展特點，積極推進15歲以下少女疫苗接種工作，部分地區少女接種率達到90%。
從專業角度來看，宮頸癌的主要原理沒有大的變化。 在既往手術、放療、化療的基礎上，加入免疫**抗血管生成藥物**模式，大大為宮頸癌一線和後線**提供了更多的可能性。
在 2023 年美國臨床腫瘤學會 （ASCO） 大會上，我們看到了 KEYNOTE-826（帕博利珠單抗 + 化療與.安慰劑+化療治療一線持續性、**性或轉移性宮頸癌的隨機、雙盲、3期研究的最終總生存期（OS）結果顯示，在化療貝伐珠單抗中加入帕博利珠單抗可顯著降低患者死亡風險，PD-L1 CPS 1人群減少40%，一般人群減少37%， CPS 10 種群數量減少 42%，安全性可控。這些資料進一步支援帕博利珠單抗+化療貝伐珠單抗作為伴有持續性、**性或轉移性宮頸癌**的一線宮頸癌的新標準。
在2024年11月剛剛結束的歐洲腫瘤內科學會（ESMO）會議上，也有多項研究持續證實免疫治療+放化療具有良好的抗腫瘤活性，Keynote-A18研究顯示，帕博利珠單抗+同步放化療有望成為靶人群的新標準**。
此外，在性癌或轉移性宮頸癌患者的一線治療中，免疫接種+含鉑化療+貝伐珠單抗與雙特異性抗體+化療貝伐珠單抗相比，可改善患者預後，且可耐受。 二線**中，國產藥物卡瑞利珠單抗+法公尺尼、替雷利珠單抗奧培利單抗**備受關注，II期臨床試驗療效結果均為陽性，未觀察到新的安全訊號。
在國產創新藥方面，PD-1 CTLA-4雙特異性抗體卡多尼利單抗可同時阻斷PD-1和CTLA-4訊號通路的免疫抑制反應，促進腫瘤特異性T細胞免疫啟用，在多種實體瘤中表現出良好的抗腫瘤活性該研究納入的宮頸癌病例數量最多（111例），並證明單獨使用卡多尼利單抗治療**或轉移性宮頸癌的客觀緩解率（ORR）為323%；其中，62%的患者PD-L1表達1，ORR為42基於這項研究，卡多尼利單抗已在中國獲批用於治療晚期宮頸癌**。 免疫力正在不斷改變宮頸癌的格局，為患者帶來新的曙光。
同時，宮頸癌領域也不斷湧現出ADC藥物**，美國國家綜合癌症網路（NCCN）2023-2024版更新將替索妥單抗列為轉移性宮頸癌患者的二線**首選方案之一，替索妥單抗是組織因子（TF）作為指導抗體偶聯的微管抑制劑單甲基奧瑞他汀E（MMAE）。 GOG-3042 和 Innova TV301 的後續研究在宮頸癌患者中進行了評估**，結果顯示該藥物在一線治療中也安全有效**。
近年來，子宮內膜癌的發病率逐年上公升，北美和歐洲的發病率僅次於乳腺癌、肺癌和結直腸癌，在女性生殖系統癌症中排名第一，並且有年輕化的趨勢。 在我國，部分發達城市宮頸癌發病率超過宮頸癌發病率，在女性生殖系統惡性腫瘤中居首位。
在2024年8月正式公布的國際婦產科聯合會（FIGO）2024年子宮內膜癌新分期中，系統地增加了組織型別和分化、淋巴血管間隙侵犯狀態、盆腔和腹部轉移、轉移淋巴結位置和大小，並採用分子分型結果參與分期。 這種新的分期系統對於子宮內膜癌的預後更加全面和詳細，結合分子分型調整分期後，可能會更加準確有效，特別是對於沒有淋巴結切除和選擇性卵巢保留的早期患者，具有重要意義，也將為術後補充提供更有力的指導。
但是，我們仍然應該看到，在目前的2024版NCCN指南中，術後補充的建議仍然按照FIGO 2009版的分期進行分類，有鑑於此，我們應該更多地利用新的分期，促進分子分型，在現實世界中測試新分期系統在臨床決策中的促進作用， 並盡快推動將新分期納入相關**指南。
2024年發表的兩項重磅研究成果推動了NCCN子宮體惡性腫瘤指南的修訂。 第一項研究是NRG GY018研究，其中帕博利珠單抗與安慰劑聯合卡鉑紫杉醇**測量了A期、B期或**子宮內膜癌。 第二項研究是GOG 3031 Ruby，dotalimab聯合化療治療**原發性晚期或**子宮內膜癌。 上述兩期臨床試驗資料充分證明，無論錯配修復（MMR）狀態如何，PD-1抑制劑都能從全人群的無病無進展生存期（PFS）中獲益。 根據NRG GY018研究和GOG 3031 Ruby研究結果，建議與單純化療相比，免疫最低+化療**原發性晚期和**子宮內膜癌（EC）、錯配修復缺陷（DMMR）和錯配修復完整（PMMR）患者**FS受益，並被2024年NCCN指南推薦，標誌著EC已進入免疫時代**。 從 2023 V2 版本開始，NCCN 指南將免疫**作為晚期、轉移性**子宮內膜癌的首選方案，無論 MMR 狀態如何。
在 ESMO 2023 上，DUO-E 是免疫聯合 PARPI 治療 EC 的首個臨床研究，該研究顯示 PFS 有統計學意義的改善，尤其是在 DMMR 人群中。 雖然OS資料尚不成熟，但免疫接種後維持免疫+奧拉帕尼+化療可改善PMMR人群的PFS。 Ruby's part2 還設定了一組免疫+免疫+尼拉帕尼化療後的維持治療，但哪些患者能從免疫+parpi的**中獲益仍需在後續研究資料中公布。
此外，還有一些關於ADCs在晚期子宮內膜癌中的代表性研究。 葉酸受體 （FOLR） 已被證明是卵巢癌的抗腫瘤靶點，與正常組織相比，它在子宮內膜癌中也過表達。 Luveltamab Tazevibulin （Luvelta） 是一種靶向 FOLR 的 ADC，其 hamiterin 細胞毒性彈頭採用位點特異性偶聯技術和無細胞合成平台設計，可誘導細胞毒性和免疫原性細胞死亡。
在 2023 年 ESMO 大會上發表的 STRO-002-GM1 研究中，表達 Luvelta**folr 的子宮內膜癌在低表達組和高表達組中都顯示出令人鼓舞的抗腫瘤活性，尤其是 25% 人群中 29% 的 **PR 後率和 86% 的 DCR。
此外，曲妥珠單抗（T-DXD）由曲妥珠單抗（一種人源化單轉殖抗體）、一種基於GGFG四肽序列的可裂解接頭和一種新型DNA拓撲異構酶抑制劑DXD組成。 2024年ASCO大會上公布了Destiny-Pantumor02研究資料，根據生物標誌物HER-2的表達狀態，將40例多線**患者納入子宮內膜癌佇列，結果顯示ORR為575%，12 週時疾病控制率 （DCR） 高達 80%，尤其是在表達 3+ 人的 HER-2 中，ORR 達到驚人的 846%。從 2023 V2 版本開始，NCCN 指南已將 T-DXD 作為 HER-2 3+ 或以上陽性表達患者的二線和二線**推薦方案之一。
卵巢癌一直是國內外醫學科學家的重要領域。 今年上半年，中國抗癌協會卵巢癌專委會正式發布《2024年中國卵巢癌診療現狀》，收集了全國30個省份571**腫瘤學家、1200餘名卵巢癌患者的調查結果，系統描述了我國晚期卵巢癌患者的最新診療狀況。 目前，我國卵巢癌患者5年生存率僅為40%左右，遠低於“健康中國”行動的總體目標。 推動卵巢癌單病種診療規範化管理，對提高我國腫瘤規範診療水平具有重要意義。
目前，卵巢癌的最佳原則仍然是以手術+化療+維持的全過程管理為基礎，從而最大限度地提高患者的預後和生存率。 其中，滿意的腫瘤細胞減滅術和標準化療是卵巢癌的基礎和基石。
調查資料顯示，卵巢癌手術和化療的標準化已初見成效：剖腹手術仍較常用於新治療的晚期卵巢癌，腹腔鏡探查佔31%，卵巢癌縮小微創手術佔所有手術的17%，較去年的23%大幅下降。 化療方面，新治晚期卵巢癌患者接受新輔助化療的醫生比例約為35%，較去年下降7%，初次治療後接受化療的患者比例高達97%。 隨著精準概念的深入，臨床醫生對卵巢癌患者乳腺癌易感基因（BRCA）檢測達成共識，75%的患者接受了BRCA檢測，較去年有所增加。
儘管接受維持治療**的初治晚期卵巢癌患者的比例增加到63%，但仍有37%的患者不建議維持治療**。 其原因是，一些臨床醫生對BRCA陰性同源重組修復缺陷（HRD）陰性患者維持**生存的益處的理解仍然存在差距。 卵巢癌的規範診療流程仍需最優秀的腫瘤科醫生的推動，這關係到患者的最佳療效和長期生存。
生殖系或全身性BRCA突變患者可從聚腺苷二磷酸核醣聚合酶（PARP）抑制劑的一線維持治療中獲益顯著，該抑制劑約佔中國卵巢癌總人口的30%。 2023 年 NCCN 卵巢指南 V2 發布了多項更新，繼續推薦 PARP 抑制劑單藥治療或其聯合方案作為晚期卵巢癌患者的一線維持治療**。
此外，在HRD陽性患者中使用奧拉帕尼+貝伐珠單抗，初始**加貝伐珠單抗維持**推薦水平從2a類改為1類推薦。 然而，目前尼拉帕尼在HRD陰性患者中的臨床試驗表明其益處，但仍存在爭議。 對於鉑敏感**卵巢癌**患者的維持治療，指南仍建議使用PARP抑制劑作為鉑敏感**患者的維持治療，尤其是BRCA突變患者和既往未使用過PARP抑制劑**的患者。 2023 年版指南更新了不同 PARP 抑制劑的使用範圍，表明無論 BRCA 狀態如何，都可以使用奧拉帕尼（首選用於 BRCA 突變患者）;尼拉帕尼僅限於有害或疑似有害種系中具有BRCA突變的患者;盧卡帕尼（尚未在中國上市）僅限於具有有害或疑似有害的BRCA突變的患者。
新指南有兩項重大更新：首先，對於鉑敏感**卵巢癌和網織紅細胞（RET）基因融合陽性患者，使用selpercatinib**的推薦是基於Libretto-001研究，但臨床實踐中只有3%的RET融合患者為5%。 其次，對於鉑類耐藥**卵巢癌和FR陽性患者，可以使用一種針對FR-的ADC藥物，即mirvetuximab sor**tansine，可特異性靶向FR-，高達70%的FR陽性卵巢癌患者。 目前，該藥已獲得美國食品藥品監督管理局的批准，相關臨床研究也在國內開展。 在SORAYA研究中，mirvetuximab sor**tansine被證明可以使患者的ORR增加高達32%，即使患者之前使用過PARP抑制劑，並且仍然受益於**，特別是在FR-強陽性患者中。 Soroya、Forward 或 Mirasol 研究已證明對鉑類耐藥**卵巢癌 Fr 陽性患者有很好的療效。
雖然滋養細胞腫瘤（GTN）是一種罕見的腫瘤，但它也是最重要的癌症型別之一。 這種腫瘤具有極強的破壞性，起源於子宮，很早就可以通過血管轉移到全身，成為全身性疾病。 自從一系列有效的化療藥物被發現以來，GTN的**惡性發生率可以達到90%以上。 GTN**比較成熟，所以不像其他腫瘤，每年都會有很大的進步和突破，甚至顛覆了以往的觀念。 對於GTN來說，強調GTN的規範性和合理性，避免過度診斷或誤診誤治，是擺在醫務工作者面前的非常現實和重要的問題。
2023 年 10 月 27 日，NCCN 發布了 2024 年妊娠滋養細胞腫瘤指南 V1。 葡萄胎部分更新：（1）激素避孕口服避孕藥的首選是“至少6個月（新）”。 2）腳注A修改為：“如果胸部X線檢查顯示轉移，應在初次清宮後進行胸部、腹部和骨盆的增強CT和腦部MRI（平片或造影劑），治療應作為妊娠GTN處理。 （3）對於持續性葡萄胎後GTN侷限於子宮的患者，**後的監測修改為：每1 2周進行一次人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測，直至正常，然後繼續進行HCG檢測，直至連續3次正常，每月1次，共6至12個月（上一版為6個月）。 （4） 腳注j修改為：“如果胸部X光檢查顯示轉移，則需要進行胸部、腹部、骨盆和腦部MRI（無造影劑或造影劑）的CT。
GTN部分更新：（1）如果有肺部轉移，首選MRI（造影劑或造影劑）或CT造影劑。 （2）盆腔超聲或MRI（平掃或造影劑）。 （3）將GTN-2的腳注移到流程圖中：低危GTN，對初始化療反應良好，但隨後HCG下降平穩（化療3個療程後，HC**平下降10%）。 4）如果患者在持續性GTN**期間改用另一種單藥治療**，當病變侷限於子宮且無生育慾望時，可考慮同時進行子宮切除術和輸卵管切除術如果HC**趨於平穩或公升高，則需要再次評估轉移並評估“WHO預後評分（新增）”。 5）高危GTN**：腦轉移患者增加，“部分患者可考慮開顱手術，尤其是孤立轉移病灶或需要緊急減壓手術的患者”。（6）高危GTN經系統**HCG降低至正常後，繼續化療的療程數由“2 3個療程”改為“3 4個療程”。
中間滋養細胞腫瘤 （ITTS） 初始更新：在胎盤滋養細胞腫瘤 （PSTT） 和上皮樣滋養細胞腫瘤 （ETT） 的初始 ** 中，根據病史和子宮切除術後和輸卵管切除術後病理學，將無轉移性 ITTS（分期）的患者分為兩組：具有所有低危險因素的患者和具有任何高風險因素的患者。 上一版中沒有明確說明幾個低風險或高風險因素。
*疾病倖存者指南：（1）增加“既往盆腔放療可能導致骨質流失並增加骨盆骨折的風險，應考慮對這些患者進行骨密度檢測和預防性雙膦酸鹽治療，尤其是骨質疏鬆症患者”。 （2）臨床指導方法：“對於絕經前患者，應考慮激素替代治療**”修改為“**相關絕經患者，應考慮激素治療**”。
綜上所述，隨著一級水平的提高，腫瘤逐漸“慢性化”，腫瘤也不例外，但腫瘤診療水平的提公升仍取決於規範化、精準化和創新化。 預計隨著腫瘤診療的進一步規範化、精準化，以及領域同仁創新意識的提高，腫瘤診療水平將迎來更大的突破。
編輯丨盧璐.
審計丨王申衝.