孕期高血壓的“降壓”管理，如何選擇不同類別的降壓藥？
妊娠期高血壓是一種常見的產科併發症，主要臨床表現為高血壓、水腫、蛋白尿，可伴有全身性多器官損害或衰竭，分類包括子癇前期-子癇、慢性高血壓、慢性高血壓併發子癇前期和妊娠期高血壓。 過去，解痙治療是預防子癇抽搐的優先選擇，但現在有效的血壓控制被認為是預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重併發症的重要因素。
考慮胎兒安全和胎盤迴圈，選擇哪些降壓藥，何時開始服用降壓藥，以及要達到的目標都是臨床上重要的問題。
01 孕期高血壓的診斷和評估應正確：孕婦應靜靜休息至少5分鐘; 坐姿或躺姿，四肢放鬆; 袖口尺寸合適; 右上肢血壓; 袖帶應與心臟處於同一水平。
1.妊娠期高血壓的定義： 高血壓：在同一只手臂中至少測量 SBP 140mmHg 和/或 DBP 90mmHg。
如果血壓首次公升高，應每隔 4 小時或更長時間重新測量血壓，例如兩次測量的 SBP 140mmHg 和/或 DBP 90mmHg; 重度高血壓：SBP 160 mmHg 和/或 DBP 110 mmHg 患者可進行診斷，每隔幾分鐘重複測量一次;
重度高血壓：SBP 160 mmHg 和/或 DBP 110 mmHg;
高血壓急症：嚴重高血壓，如急性發作，持續15分鐘;
白大褂高血壓：診室血壓高（140-90 mmHg），而家中為 130-80 mmHg;
正常 24 小時動態血壓定義：
全天平均值為130 80mmHg，白天平均值為135 85mmHg，夜間平均值為120 70mmHg。
2.妊娠期高血壓疾病的分類：妊娠期高血壓：妊娠 20 週後首次出現高血壓，SBP 140 mmHg 和/或 DBP 90 mmHg，尿蛋白檢測陰性;
嚴重妊娠高血壓：
SBP 160mmHg 和/或 DBP 110mmHg;
先兆子癇-子癇：妊娠 20 週後出現高血壓，伴有以下任何一種情況：
尿蛋白定量 03 g，持續 24 小時，或尿蛋白肌酐比值 03、或隨機尿蛋白（+
沒有尿蛋白，但涉及以下器官或系統之一：心臟、肺、肝、腎或血液系統、消化系統、神經系統、胎盤-胎兒受累等重要器官的異常變化;
重度子癇前期：孕婦血壓和/或尿蛋白水平持續公升高，或器官功能受累或胎盤發育 胎兒併發症：
1）無法控制的持續血壓公升高：收縮壓160mmHg和/或舒張壓110mmHg;
2）持續性頭痛、視力障礙或其他中樞神經系統異常;
3）持續性上腹痛和肝包膜下血腫或肝破裂的表現;
4）轉氨酶水平異常：血液中丙氨酸轉氨酶（ALT）或天冬氨酸轉氨酶（AST）水平公升高;（5）腎功能受損：尿蛋白定量“ 20 g/24 h；少尿（24 小時尿量< 400 ml，或每小時尿量<17 ml），或血清肌酐水平 106 mol L;
6）低蛋白血症伴腹水、胸腔積液或心包積液;
7）血液學異常：血小板計數持續下降，低於100 109 L;微血管溶血伴貧血、血清乳酸脫氫酶 （LDH） 水平公升高或黃疸;
8）心力衰竭;
9）肺水腫;
10）胎兒生長受限或羊水過少、胎兒在子宮內死亡、胎盤早剝等。 子癇：基於先兆子癇而發生的強直性抽搐，無法用其他原因解釋; 妊娠期慢性高血壓：妊娠 20 週前既往高血壓或收縮壓為 140 mmHg 和/或舒張壓為 90 mmHg 的孕婦，妊娠期間無明顯加重或急性重度高血壓;
或高血壓在妊娠 20 週後首次發現，但持續到產後 12 周以上; 慢性高血壓伴子癇前期 患有慢性高血壓的孕婦在妊娠 20 週前沒有蛋白尿，妊娠 20 週後沒有蛋白尿; 有蛋白尿，懷孕20週後尿液中蛋白質含量明顯增加;
上述任何一種嚴重先兆子癇的表現，例如血壓進一步公升高。 其他需要動態監測和早期識別：“白大衣高血壓”、一過性或一過性高血壓、單一蛋白尿、胎兒生長受限、血小板減少、神經系統症狀、實驗室指標異常。
02 妊娠期抗高血壓藥物的分類及藥物選擇1降壓藥的分類：
1）利尿劑（噻嗪類藥物）。
2）腎上腺素能阻滯劑受體（zorazinoids）受體（lol）。
3）鈣拮抗劑（地平）。
4）血管緊張素轉換酶抑制劑（pril）。
5）血管緊張素II受體拮抗劑（沙坦類）。
6）交感神經抑制劑：甲基多巴。
2.在懷孕期間應該是安全有效的。
妊娠期間應避免使用藥物利尿劑、腎上腺素能阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑II.受體拮抗劑，這些藥物對胎兒有不同程度的影響。
利尿劑：可減少母體血容量，常引起圍產期嬰兒不良反應; 高劑量可引起胎兒血小板減少症，干擾胎兒凝血機制，並有出血風險。 腎上腺素能阻滯劑：受體（例如哌唑嗪）應謹慎使用，因為臨床經驗較少。 受體類（代表藥物普萘洛爾）與宮內缺氧、低出生體重和圍產期死亡率增加有關，不應用於妊娠期高血壓**。
血管緊張素轉換酶抑制劑II受體拮抗劑：胎兒在懷孕前3個月內接觸血管緊張素轉換酶抑制劑會增加嚴重先天性畸形的風險。
懷孕期間可以使用的藥物：拉貝洛爾、甲基多巴：是懷孕期間常用的降壓藥，安全。
拉貝洛爾：是一種新的第三代受體拮抗劑和1受體拮抗劑。 拉貝洛爾的降壓作用可通過拮抗1個受體和啟用2個受體來舒張血管平滑肌，而心輸出量無明顯減少，母體心率和胎盤血灌注無明顯變化。
妊娠期使用與致畸性之間沒有顯著關係。
硝苯地平、尼莫地平：為鈣拮抗劑，**對妊娠高血壓療效明顯，使用方便安全。 沒有實驗資料表明這些藥物具有致畸性、胎兒血壓或改變子宮胎盤血流。
肼屈嗪：可直接擴張外周血管，主要擴張小動脈，有較強的降壓作用，降低外周總阻力，降低血壓，能改善腎、子宮、腦的血流，對胎兒無不良影響。 表1：不同國家妊娠期抗高血壓藥物的推薦選擇**。
3.降血壓前應評估降血壓的時機、目標和原則：妊娠期高血壓疾病的分類; 高血壓的嚴重程度和持續時間; 是否有器官損傷; 發病的胎齡; 過去的**條件。
降壓目的：預防重度子癇前期和子癇的發生，降血壓可使發生重症高血壓的風險減半，預防心腦血管意外，預防胎盤早剝，改善母嬰預後。
降壓原理：穩定; 不低於130 80mmHg; 急發性低血壓：嚴重高血壓、器官損害如急性左心室衰竭; 降壓幅度不宜過大，平均動脈壓（MAP）的10%-25%為宜，24-48小時內應達到穩定; 個性化。
03下級分級管理
1.妊娠期高血壓：飲食和生活方式; 門診病人**; 酌情降低血壓; 2.重度妊娠高血壓、子癇前期、重度子癇前期住院：SBP 160mmHg或DBP 110mmHg的孕婦為急診;
硫酸鎂：用於預防重度子癇前期的子癇，在重度子癇前期發作前，不作降壓藥;
鎮靜：當硫酸鎂無效或有禁忌證時;
利尿：子癇前期患者有低血容量，因此最好避免利尿**，如果存在全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、心力衰竭或少尿，可考慮使用低劑量呋塞公尺;
促進胎兒肺的成熟;
選擇終止妊娠的時間和方式。 3.子癇：硫酸鎂**抽搐;
降低顱內壓; 積極控制血壓低於160mmHg和110mmHg; 糾正酸中毒; 終止妊娠。
4.妊娠慢性高血壓患者：動態監測血壓變化，以降壓**為主; 預防子癇前期的發生。 5.慢性高血壓伴先兆子癇：慢性高血壓和子癇前期**; 有重度子癇前期臨床體徵的患者應作為重度子癇前期治療。
04 緊急降血壓法
1.未使用降壓藥者，口服給藥為佳，每10-20分鐘監測一次血壓，效果不明顯時，2-3次後立即更換靜脈給藥;
2.如果在使用口服降壓藥期間出現持續性重度高血壓**，應考慮靜脈注射降壓藥;
3.達到血壓降低後，仍需密切監測血壓變化（例如，每10分鐘一次，持續1小時，然後每15分鐘一次，持續1小時，然後每30分鐘一次，持續1小時，然後每1小時一次，持續4小時）。
05 血壓降低期間的母嬰監測。
1.母親監測體重和尿量的變化; 密切觀察是否有自我意識症狀，如腹痛和出血。 上腹痛、神經系統症狀等，以評估病情和嚴重併發症的發生; 監測血壓調節藥物; 監測眼底功能、重要器官、凝血功能、血脂、血尿酸水平、尿蛋白定量和電解質水平等的檢查; 硫酸鎂用於監測鎂離子和鈣離子; 和**評估狀況，停止或開始硫酸鎂。
2.胎兒監測胎動變化、胎心率、臍帶血流量、胎兒生長發育和羊水量。
06 常用降壓藥表3：妊娠期常用口服藥。
*表4：妊娠期常用靜脈注射毒品**。
07小結 為預防重度高血壓及併發症，積極降血壓** 降壓藥：首選起始藥物：拉貝洛爾、硝苯地平、甲基多巴; 硝苯地平片劑用於高血壓急症。
禁用藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑 ARB類 及時規範口服藥物 盡量使用單一藥物，合用效果差的藥物，如果需要聯合用藥，結合短效+長效，根據血壓波動的時間調整用藥時間 根據孕婦的不同適應症選擇不同的靜脈用藥， 如果住院患者服用過口服降血壓藥，再次出現重度高血壓，可直接靜脈降血壓，無需選擇口服硝苯地平片硝普鈉是最後使用的藥物，在降壓過程中應進行母嬰監測。