目前，美國最大的PBM公司是CVS旗下的CareMark、United Health旗下的Optum RX和Cigna收購的ESI（收購後更名為EverNorth）。 這三家巨頭共同處理了全國80%以上的處方量。 2021年，CVS Caremark、EverNorth和Optum Health分別處理了美國處方總數的35%、25%和23%，佔美國處方總數的83%，與2020年的79%和2019年的75%相比，這一比例進一步上公升。 這三家巨頭都有跨境業務，這三家都與商業保險相結合，CVS也有零售藥店。
美國商業保險進入PBM領域的核心原因是保險業務增長的瓶頸，這主要是由人口統計學造成的。
根據美國人口普查局的資料，美國有保險的人口比例從 1996 年的 84% 上公升到 2021 年的 92%，未投保的比例大幅下降。 然而，擁有商業保險的人口比例有所下降，從1996年的70%下降到66%，擁有**保險的人口比例從26%上公升到36%。 保險包括退休人員的醫療保險、低收入人群的醫療補助和軍人。
其中，最值得關注的是，在商業保險使用者中，擁有雇主保險的人口比例有所下降，從1996年的61%下降到2021年的54%，而擁有**保險的醫療保險和醫療補助的人口比例有所增加，醫療保險從13%上公升到18%，醫療補助從12%上公升到19%。
這表明美國保險面臨的被保險人口結構變化的三個特徵：
首先，老齡化。 美國 65 歲及以上人口的比例從 2000 年的 12% 增加到 2021 年的 16%8%，從3500萬增加到5600萬，年均增長率為22%。18至64歲的人口比例從62%下降到61%，數字從174億人對22億人，但年均增長率僅為07%。換句話說，越來越多的人將達到退休年齡並加入醫療保險，而雇主投保人數的緩慢增加意味著雇主投保人數不會大幅增加。
其次，美國沒有任何保險的人數急劇下降。 2010年，歐巴馬簽署了《平價醫療法案》（ACA），以改革醫療保險。 ACA 對保險業的最大影響是 2014 年推出的保險交易所市場，該市場允許個人和小企業（50 人以下）通過該交易所購買保險，該交易所主要由美國補貼**。 從那時起，沒有任何保險的人口比例逐年下降，從2010年的15人開始2021 年下降 6% 至 86%。換言之，推進保險覆蓋將更加困難，保險公司面臨的市場將不再是增量市場，而是股票市場。
第三，綜合以上兩點，正是因為雇主保險覆蓋的人數會以股票為主，但退休人員的醫療保險覆蓋人數確實在增加。 因此，為退休人員購買補充商業計畫產品的潛在客戶數量將會增加，例如 Medicare Advantage （MA）。 同時，醫療補助的覆蓋面也更大，參與醫療補助的人數和比例都在增加，這也是為什麼保險公司正在加大力度製作醫療保險和醫療補助互補產品的原因。 2021年，美國MA產品的參與者人數已佔Medicare投保總人數的46%，較2006年的16%大幅增加，自2018年以來增長速度較快。
除了原因眾多之外，另乙個重要原因是CMS補貼給商業保險的補充業務，特別是MA產品所產生的市場，也允許商業保險即使MA補充產品的保費設定為0或非常低，也能維持10,000美元左右的保費。 根據信諾年報的資料，其商業保險的人均保費為6,609美元，而**補充業務（主要是MA產品）高達9,719美元。 因此，由於人均保費較高，保險公司正爭先恐後地占領補充業務市場，尤其是 MA 產品。 只有在這個領域，才有可能增加和更高的保費。
綜上所述，可以總結出，由於人口結構和參與率已經很高，保險公司很難在企業雇主團體保險市場中釋放出較大的增量。 不過，補充保險，尤其是Medicare Advantage的增長還是相當可觀的，尤其是隨著老齡化程序的推進，更多的人在退休後會從雇主計畫轉向Medicare，成為Medicare Advantage補充商業保險產品的客戶群體，而CMS對商業保險的補貼對補充產品的影響明顯高於員工保費，因此商業保險必須抓住這個市場的增量。
然而，即使有醫保優勢的推廣，整體保險市場的增長仍然面臨核心員工市場天花板、增量市場較小等挑戰，增長將出現瓶頸，這也是推動大型保險公司在整個醫藥行業布局的動力。 再加上PBM市場嚴重不透明，保險公司應該直接介入，而不是被動地被鎖在不透明的牆外。