急救醫療業務資訊化管理支援急救醫療業務,具體功能包括院前急救、急診分診、緊急處置、急診觀察和急救電子病歷,涉及救護車定位、移動通訊、物聯網等技術,主要用於醫院急診科醫護人員為患者服務。
一、現狀分析
醫療資訊化建設發展迅速,大多數一流醫院的資訊系統建設比較全面,但突發醫療業務資訊管理建設起步較晚,應用範圍較小。 早期只有少數醫院開發了自己的急診醫療業務資訊管理系統,應用效果僅限於醫院,不涉及院外急診部分。 大多數醫院僅使用常規門診醫生工作站來支援急診科的日常工作,範圍僅限於急診和門診部分。
目前,急救醫療業務資訊管理存在以下問題:
急診人滿為患嚴重,隨著綜合醫院急診服務需求不斷增加,急診區患者流量過大,導致急診人滿為患。
急診科業務的院前、搶救、觀察等業務環節存在人工記錄等現象,容易出現記錄少、亂象多、容易丟失疾病和資訊,隱患較大。
目前,醫院資訊系統已經實施,其中大部分是針對普通門診和病房管理進行建模和設計的,對急救業務的考慮較少,隨著醫院資訊化的發展,急救醫療業務資訊管理越來越有必要。
2. 需求分析
1. 院前急救與院內急救協同需求
從院前急診到院內急診是患者從急救到急救的過程,精準的資訊獲取和高效的業務對接,可以有效提高急救能力和患者滿意度。 目前,院前急診病歷和醫院急診病歷大多是人工記錄,患者資訊無法持續管理。 建立健全急救醫療服務資訊化管理,可以有效提高院前急救與院內急救服務的協調。
2、急診分診與準確診斷的關係
急診分診是根據患者生命體徵、病情評估等資料,實現對患者快速分診和治療的過程。 合理的疾病分類和準確的分診判斷,可以保證急診患者得到有效及時的治療,從而提高患者率。 2012年9月,原國家衛計委發布《醫院急診科標準化流程》(WS T 390-2012),明確了分診程式、分診原則和分診應記錄的資訊,規範了分診業務流程和資訊管理。
3、應急業務記錄數位化處理的需要
在緊急業務處理過程中,醫療記錄、醫囑等資訊資料產生的大量院前急救、急診分診、處置和救援環節仍被人工記錄,醫生和**每天需要記錄大量的醫療資料和護理檔案,這給他們的工作帶來了極大的不便, 而且在急救階段容易產生錯誤,人工錄音方法在當今資訊時代相對落後。急診業務記錄數位化應將醫生診療活動中的急診電子病歷、急診醫囑等資料整合在一起,滿足患者疾病資訊獲取和資訊交換的需要,提供病歷書寫編輯、患者臨床資訊呼叫等功能。
三、建設內容
急救醫療業務資訊管理和建設內容應當涵蓋急救醫療業務的全流程,主要包括院前急救、急診分診、應急處置、應急觀察、急救電子病歷等操作。
1. 院前急救
實現醫院門診急救與院前急救機構(救護車)之間的資訊對接,提供現場急救資訊科技支援,在群傷危重患者到達醫院前提前了解患者的基本資訊和疾病資訊,做好患者在運輸過程中的治療資訊支援工作; 並根據現場情況和病情支援醫療指導。
具體特點:醫院門診與急救機構(救護車)之間的資訊交換和音訊通訊、救護車定位、院前處置知識庫3項。
2. 緊急分診
根據患者的生命體徵和病情評估資料,實現急診患者的智慧型分級和分診。
具體特點:共有6個專案,包括基礎資訊獲取、生命體徵採集、應急分級管理、疾病評估模型建立、門診分配、排隊順序設定等。
3.緊急處理
實現緊急處方及檢查、檢查、操作等處置的全過程管理。
具體特點:處方和處置有3個功能:輸入、審查和分析。 支援急診、檢查、檢查、**手術等5類處方處置的全流程管理。 提供藥品詞典、檢驗詞典、手術詞典、合理用藥、醫保費用控制等5種知識庫。
4.急診科觀察
為被觀察的患者處理病歷、醫囑、會診、科室轉院、醫院轉院等。
具體特點:共有4項,包括觀察登記、觀察床位分配、觀察病歷書寫、觀察醫囑的簽發、核實和執行。
5. 緊急電子病歷
按照《病歷書寫基本標準》的要求,支援病歷的及時、完整、規範書寫。 主要內容包括初診電子病歷、隨訪電子病歷、急診電子病歷、傳染病電子報告、電子出生證明和死亡電子醫療證明等。
具體特點:共有8大功能,包括病歷書寫、疾病診斷(ICD-10)錄入、處方處置錄入、資訊引用(包括患者基本資訊、檢查檢查資訊、處方處置資訊、知識庫等)、智慧型提醒、模板管理、病歷質量控制、診斷後患者目的地管理。