對弄虛作假的保險理賠資訊將依法追究責任

將案件承擔風險

01 案情要點

偽造虛假理賠材料，涉嫌保險詐騙。

02 案例介紹

2024年，某保險公司在例行審計中發現某公司員工X先生在2024年至2024年期間存在明顯的理賠欺詐行為，如診療與臨床實際不一致、病情與實際情況不符、病歷矛盾、病史資料異常等，共詐騙4家40000元。 由於X先生案件的涉案金額已達到量刑標準，保險公司保留向刑事偵查機關報案並向X先生追討賠償的權利。

03 案例分析

在這種情況下，如果被保險人在提出索賠時隱瞞其真實情況並提交虛假材料，並且存在虛假索賠，根據《保險法》第二十七條的規定，投保人、被保險人或受益人通過偽造、變造相關證明等方式捏造事故原因或誇大損失程度的， 材料或者其他證據的，保險人對虛報的部分不承擔賠償責任或者支付保險金。投保人、被保險人或者受益人有前三款規定行為之一，致使保險人支付保險金或者費用的，應當予以退還或者賠償。

1）投保人故意捏造保險標的，騙取保險金的;

2）投保人、被保險人或者受益人捏造保險事故發生虛假理由或者誇大損失程度，騙取保險金的;

3）投保人、被保險人或受益人捏造未曾發生的保險事故，騙取保險金款的;

4）被保險人或者被保險人在保險事故中故意造成財產損失，騙取保險金的;

5）投保人或受益人故意造成被保險人死亡、殘疾或疾病，騙取保險金的。

04 案例啟示

消費者在申請保險理賠時，應遵循誠實信用原則，如實、充分告知實際情況，提供真實的理賠資訊，不得偽造虛假理賠資訊騙取保險金款，以免發生違法犯罪行為。