我感覺喉嚨有點痛，所以我想體驗一下藥房的門診協調。 店裡人頭攢動，只聽見售貨員問乙個老爺子：“你是員工醫保，想想看，你不舒服嗎？您的門診集合信用額度將在當年到期。 “這沒什麼大不了的。
巧合的是，就在這時，我的**響起，醫保部的一位領導憂心忡忡地對我說：“實在是太不可思議了，我看到門診統籌藥房把當歸、天麻等一些可食用的中藥小袋包裝好，賣給門診統籌病人，處方幾乎一樣。 “巧合的是，晚上有兩個朋友在找我確認：老爺子聽說藥店說要趕緊買藥，不買就浪費今年的報銷，就迫不及待地試試了。
我不想做具體統計，相信年底前的“意外消費”已經是不爭的事實了，這是少數不良藥店帶動的，導致很多患者，尤其是老年患者不成比例。
將定點零售藥店納入員工門診整體規劃，是員工門診互助改革的重要配套舉措。 簡單來說，員工醫療保險分為整體規劃和個人賬戶兩部分，過去的保單設計是個人賬戶主要用於保障日常小病小痛，即以門診和藥品購買為主;統籌**主要針對住院患者報銷，但也包括慢性病門診、雙渠道購藥等報銷。 這樣做最大的缺點是，許多健康的年輕人根本不使用個人賬戶，而是存入了大量資金。 醫療保險本身不是儲蓄，而是一種互助作用，讓有需要的人多用一點，多解決人們的困難。 因此，經過認真研究，啟動了員工門診互助改革，減少了個人賬戶金額，提高了員工門診醫療的整體報銷，從而盤活了存入的大量資金，更好地實現了醫保的互助功能。 同時，為了更好地方便患者就醫和購買藥品，明確患者憑合規處方可在指定零售藥店購買藥品，這也將計入報銷範圍。
以湖南省為例，在職職工年繳最高限額為1500元，退休職工年繳限額為2000元基層醫療機構員工醫療保險沒有最低繳費額度，報銷的70%在保單範圍內，二級以上有一定的最低繳費標準。 納入門診協調的藥房與基層醫療機構實行同政策，年度最高賠付限額與醫療機構一併計算。 而目前“意外消費”的問題是由於年度最高支付限額造成的。 這似乎不成問題，年度還款限額，今年還沒付，要到明年才會累積，“有錢就不需要，到期就失效了”。 然而，事實真的如此嗎？
讓我們從參保患者開始，核心問題是：你買的藥真的值得嗎？確實不舒服，哪怕是腰腿痠痛，讓醫生看一看，買點藥回去也是情有可原的。 不過，我最怕的是藥房會慫恿買一堆亂藥，看似佔了大便宜，仔細想想就會發現，吃的苦會更多。
一是你必須為這些藥物付費，而且你必須支付至少30%的藥物這就意味著，買1000元的藥至少要300元，你要考慮這300塊錢是否值得，而且很多人在買的時候可能都是被擱置了。
二是藥品有保質期這東西不能當飯吃，也不能當零食吃，一旦過期，他們的目的地很有可能是垃圾桶。 這無疑是對資源和個人的巨大浪費。
三是藥有品，沒有專業指導，吃藥可能容易吃出問題。 比如，即使是最簡單的感冒，也分為風熱感冒和風寒感冒，用錯的藥可能恰恰相反，這是作者的親身經歷;消炎藥不能亂用，青黴素不是人人都能吃的東西，更別說其他疾病了**。 吃錯藥加重病情的案例可能不在少數，看來也沒必要貪吃這種便宜的自己說法。 就算是當歸和黨參，恐怕也不是每個人都適合燉吃，中醫比較注重個體情況，從體質的鑑別上看，有9種體質。
四是保障機制暢通無阻參保員工的門診統籌每年有1500或2000的名額，當然足以保障一般的感冒和發燒，而且對兩種疾病和門診慢性病都有專門的保障通道，除了這些較大的疾病之外，不可能自己買藥，否則就要住院了， 而且沒有必要囤積藥品。
在藥房方面，核心問題是：你的購藥報銷真的經得起檢驗嗎？引導形成“不買藥報銷就虧損”的心理效應，鼓吹“年底前配額失效”的壞話，可能會帶來一定的營業額增長。 然而，這裡有很多悖論。
乙個是，開具的處方是否合規？網際網絡處方有嚴格的規範，國家衛健委專門出台了《網際網絡診療管理辦法》和《網際網絡醫院管理辦法》，網際網絡診療活動應當符合醫療管理要求，首次就診患者不得開展網際網絡診療活動。 一字一句，我們的藥房處方，尤其是年底前購買的處方，不符合上述規定。 要知道，藥店是負責醫保報銷的主體，因此確保按照合規處方進行銷售並納入醫保報銷是一項基本義務。
二是診療是否合理？在大資料時代，所有的購藥行為都是透明的，購藥之間的時間間隔、每次購藥的主要症狀、每次購藥的細節都可以形成完整的邏輯鏈。 也就是說，只需要在醫保監管的規則庫中寫入幾條規則，可疑資料就會一一浮出水面，剩下的就待核實了。 法律會不會不對公眾負責，怎麼可能，看看醫保監管的力度就知道了。
第三，欺詐和保險欺詐的成本是否很大？如果以上這些誘因和改編只是邊際球和違規行為，那麼恐怕有些零售藥店正在踩紅線，越過底線。 如果涉及毒品交易，涉及虛假交易（即返現），則屬於非常明顯的違規行為，一旦查實，不僅會迎來違約處罰，而且必須承擔的刑事責任還可能帶來監禁。 這種欺詐和保險欺詐的主體責任非常明確，誰指揮誰操作誰就受益，法律是無情的，恐怕有人會後悔。 此外，有報道稱，某上市公司在個別門店遭遇保險詐騙，導致數億元融資計畫被擱置，這是乙個非常深刻的教訓。 如果大型連鎖企業不能嚴格管理自己的直營店或加盟店，後果也可能是災難性的。
真心希望定點零售藥店能夠秉持長治久之計，強化自覺自律，賺取合法合規的利潤，共同保障醫保安全，共同保障參保人權益。 可以預見，醫保部門特別是市縣醫保部門必將加大核查、檢查、檢查力度，違法違規行為得不償失，付出代價。
* |醫療之路在前行，藥物由你共享。
編輯 |張晨軒， 劉新宇.
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