前幾天，同事找我問診，有個患者長期血鈣偏低，每天補充2片600mg碳酸鈣D3，但越補充越低，甚至報了乙個臨界值，血鈣只有121 mmol l，問我怎麼處理，為什麼我不能補鈣。
下面我們來看看這位患者，分析一下原因。
案例介紹。 患者為75歲退休男子，因“反覆頭暈、四肢麻木1年以上”入院，能正常行走，獨立完成日常生活活動。 有糖尿病、高血壓、冠心病，長期服藥，血壓、血糖控制尚可。 3年前，他因甲狀腺癌接受了甲狀腺全切除術，術後長期口服安卡羅爾口服，甲狀腺功能控制在正常範圍內。
以下是這次入院後檢查的電解質，可以看出血鈣明顯下降：
圖12024年10月9日檢查血鈣121 mmol/l
詢問進一步的病史，患者抱怨甲狀腺手術後不久，他的手開始麻木，血鈣低，於是他開始每天服用鈣補充劑，但血鈣從未如此低過。
圖22023 年 2 月 9 日，檢查血鈣 178 mmol/l
低鈣血症在臨床上很少見，最常見的原因如下：
低蛋白血症：血清總鈣=離子鈣+白蛋白結合鈣，如果白蛋白偏低，會影響結合鈣的濃度，導致血清總鈣值下降;
甲狀旁腺功能減退症：甲狀旁腺激素缺乏不能啟用腎1-羥化酶，導致腎臟1,25（OH）2D不能合成，導致腸道無法將鈣吸收到血液中，腎小管鈣吸收和骨鈣動員障礙，進而出現低鈣;
維生素D缺乏：維生素D缺乏導致1,25（OH）2D合成原料不足，也導致低鈣血症;
急性胰腺炎：急性胰腺炎釋放大量脂肪酶，將脂肪分解成脂肪酸，可與游離鈣結合，消耗大量鈣，因此血鈣偏低
低鎂血症：鎂含量極低可導致低鈣血症;
腎臟疾病：腎臟疾病會影響1-羥化酶活性等原因，也可能導致低鈣血症
雙膦酸類藥物：靜脈注射雙膦酸類藥物也可引起低鈣血症。
為明確矯正血鈣，明確**，在靜脈補鈣+口服補鈣的同時，對相關檢查進行改進。
圖3諮詢意見。
圖4肝腎功能示白蛋白、血清肌酐無明顯異常。
圖5次日（10月10日）複查電解質，血鈣略有公升高，合併高血磷、低血鎂。
圖6甲狀旁腺激素明顯下降，在25（OH）d的正常範圍內。
圖7儘管積極補充鈣，尿鈣仍然偏低。 診斷。 破。
分。 分。 檢查發現白蛋白和血清肌酐無明顯異常，故排除低蛋白血症和腎功能不全
患者無腹痛等胃腸道症狀，排除急性胰腺炎
不使用雙膦酸鹽，並且排除了藥物的作用
25（OH）D在正常範圍內，不包括維生素D缺乏症;
雖然血鎂含量低，但不會引起血鈣低
低鈣血症、低鈣尿、高磷酸鹽和低甲狀旁腺激素水平支援甲狀旁腺功能減退症的診斷。
當塵埃落定時，找不到低鈣血症的罪魁禍首是由甲狀旁腺功能減退症引起的。
甲狀腺是眾所周知的，其實甲狀旁腺是甲狀腺的“好鄰居”，主要分泌甲狀旁腺激素，甲狀旁腺激素的主要作用是通過腎臟、腸道、骨骼等，加強鈣動員，調節血鈣，維持正常的鈣濃度，當甲狀旁腺被破壞時（如頸部手術或放療**）， 無法維持血鈣，從而導致血鈣水平低。
在這種情況下，原因被認為與3年前的甲狀腺手術有關，該手術損害了甲狀旁腺。 如。 什麼。
治理。 療法。 
最好的辦法當然是像甲減症一樣，缺什麼，甲狀腺素低的時候補充甲狀腺就足夠了;然而，甲狀旁腺激素價格昂貴，不能口服，因此補充甲狀旁腺激素作為一種方案顯然是不合理的。
從下圖可以看出，甲狀旁腺激素（PTH）主要是通過促進腎臟合成1,25（OH）2D，進而發揮下游作用。
綜上所述，患者之所以不能補鈣，是因為單獨補鈣並不能補充活性維生素D（1,25（OH）2D），就像“酒肉通腸”一樣，鈣不能被腸道吸收，所以導致了補鈣量越來越低的現象。
因此，**方案的調整為：繼續補充碳酸鈣D3 600mg，每日2次，並加骨化三醇（即活性維生素D）0每日一次5ug**，監測血鈣，及時調整碳酸鈣和骨化三醇的劑量。