麻醉科的王醫生是一位臨床經驗豐富的醫生，但今天遇到的乙個手術病例，讓他陷入了以前很少見的困境。 患者為因外傷導致頸椎脊髓完全損傷的殘疾人，有截癱近10年病史，近期膀胱內出現一些大大小小的結石，泌尿科醫生考慮採用經尿道鈥雷射碎石術取出這些結石。
術前檢查發現患者頸部以下6節起輕微意識，但下肢痙攣十分嚴重，以致置於經尿道碎石術常用的截石位，估計其痙攣會干擾外科醫生的術中手術，需要麻醉科的幫助。 王醫生仔細評估了患者的身體狀況，研究了手術方案，決定採用丙泊酚靜脈麻醉來抑制患者的下肢痙攣。
患者進入病房時，血壓為130 90mmHg，心率為90次。 一切準備就緒後，王醫生開始給患者靜脈注射***。 他首先給患者靜脈推注 2 mg Mida**，然後緩慢推注 005毫克芬太尼，他說它能夠緩解異丙酚對血管刺激引起的不適。 靜脈推注80mg異丙酚後，患者的睫毛反射消失。 看到病人的下肢不再痙攣，外科醫生趕緊把病人的體位放到截石位，王醫生還不忘繼續給病人抽丙泊酚，當然還有005毫克芬太尼。 此時，患者在監測螢幕上的雙頻指數（BIS）值為45，表明患者的鎮靜水平已達到適合手術的鎮靜狀態。
當外科醫生熟練地放置膀胱鏡時，王醫生本能地用眼睛掃瞄監測煙囪，血壓為115 70mmHg，心率為70次，脈搏血氧飽和度為99%，他仔細觀察了患者的胸部，胸部起伏自然而輕柔，證實了目前的麻醉方案非常有效， 有效解決了患者下肢痙攣對手術的干擾，安全。看著一切按預期進行，然後冷靜下來。 然而，要起床並不是那麼容易，因為從煙囪的顯示來看，病人的膀胱裡有幾塊大石頭，這表明手術將是一場持久戰。
時間一分一秒地過去，幾塊大石頭也在鈥雷射的不斷打擊下瓦解。 王醫生看了一眼牆上的計時器，手術已經乙個多小時開始了。 “把水掛得更高，先把碎石渣衝出來，”外科醫生對巡遊**說，同時趁勢稍微放鬆了一下有些痠痛的胳膊，休息一下。
滴、滴、滴“，雖然此時手術室裡的溫度並不低，但突如其來的警報聲和監護上閃耀的價值觀還是讓王醫生心中興奮不已。 血壓220 110mmHg！心率每分鐘 40 次！不，這是怎麼回事？這一切來得太突然了，在場的每個人都被這突如其來的緊急情況弄得有些不知所措。 “快！烏拉地爾25mg靜脈推注“，第乙個反應過來的王醫生急切地下達了口頭命令，3分鐘後，血壓下降到200 110mmHg，但心率仍為每分鐘40次。 “硝酸甘油5mg溶於生理鹽水10ml靜脈推注2ml”，再次測量血壓，190 100mmHg，心率120次，持續數分鐘。 “艾司洛爾25mg靜脈推注”、“舒芬太尼10ug緩注射液”、“快速使用5%葡萄糖溶解硝普鈉！在黑暗中幫浦噴射”。
看到王醫生持續的高血壓水平，外科醫生知道王醫生今天遇到了乙個意想不到的難題。 “病人膀胱裡結石太多，手術時很難全部處理，如果時間過長，會對病人的安全造成不利影響。 關掉膀胱沖洗水，手術就結束了。 也許是外科醫生被王醫生嚇壞了，王醫生一直很冷靜，但現在似乎有點焦慮，他果斷地中止了手術。 目前尚不清楚是因為藥物起作用，還是因為手術過程沒有刺激，患者的血壓下降到150 85mmHg，心率為每分鐘80次。 過了一會兒，病人清醒了，除了頭部和臉部似乎被汗水洗過外，沒有發現其他異常。
當王博士回到辦公室時，他並不在意自己的疲勞，立即開始搜尋文獻並仔細研究。 最後，他終於想通了自己為什麼要在這次手術的麻醉管理中，原來這一切都是因為脊髓損傷後出現自主神經反射異常（AD）的急症
脊髓損傷後AD是脊髓損傷患者發生的一種急性自主神經系統功能障礙，尤其是損傷水平在T6以上的患者，有時稱為自主神經反射亢進（AH），主要表現為血壓突然公升高和心動過緩，部分患者表現為心動過速，治療不及時或持續有害刺激時可導致心腦血管意外甚至心臟驟停。
目前，AD的病理生理機制尚不清楚，可能與損傷水平以下交感神經活動不受控制的顯著增加有關。 經尿道鈥雷射碎石術中發生的AD可能是由於膀胱沖洗力的刺激引起不受控制的交感神經過度興奮，引起強烈的血管收縮和高血壓，反射性引起心動過緩。
麻醉師應充分了解脊髓損傷患者的圍手術期AD情況，只要手術涉及脊髓損傷患者，尤其是脊髓損傷水平在T6及以上的患者，就應制定AD管理方案。 目前，圍手術期AD的麻醉管理流程主要包括以下幾個方面：一是術前應對患者進行充分評估，選擇合理的麻醉方法。 據報道，椎管內麻醉可有效抑制經尿道和經直腸手術引起的 AD。 二是在手術過程中快速識別AD技術。
血壓突然公升高是AD最常見的症狀，除了頭痛、焦慮、煩躁不安、胸悶、脊髓損傷水平以上出汗潮紅、脊髓損傷水平以下面色蒼白外，還需要警惕AD的發生。 在對AD有了充分的了解後，王醫生重拾信心，準備迎接新一輪的AD挑戰。
患者的第二次經尿道鈥雷射碎石術如期進行。 在本次手術中，王醫生首先通過患者脊柱L2-3間隙成功完成了硬膜外穿刺，然後將硬膜外導管插入硬膜外腔尾端，然後注射02%鹽酸羅哌卡因10ml。 大約 20 分鐘後，患者在截石位置成功接受了第二次經尿道鈥雷射碎石術。
手術持續約乙個小時，中血壓始終維持在120mmHg至140mmHg的水平，心率在每分鐘80次左右。 患者下肢痙攣無干擾手術，患者無不適，硬膜外麻醉似乎有效抑制了AD的發生。
看著病人平安走出手術室，看到外科醫生滿意的笑容，王醫生由衷地感嘆：“沒有時間安靜，但有人在替你挑重擔。
熊偉（寫作），王強（審稿）。
作者單位：北京博愛醫院麻醉科，**中國研究中心。
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