摘要： 作為彌合基本醫保與商業健康險差距的創新產品，“匯民保險”如何在更合規、更長遠的期待下，繼續書寫成長故事？
文字：楊銳、丁燕
編輯：袁蠻
當2024版全市定製惠民商業醫療保險（以下簡稱“惠民保險”）在全國多地陸續推出，投保渠道打通，惠民保險將再次迎來新的轉折點。
據多方面透露，近日，國家金融監督管理總局、國家醫保局聯合起草了《關於城市定製化商業醫療保險順利有序發展的通知》（徵求意見稿）（以下簡稱《徵求意見稿》），其中對操作更加規範、產品形態設計更加長遠等進行了新的修改， 而資料管理及第三方機構引發市場關注和熱議。
《徵求意見稿》從職能定位、統籌規劃、規範運作、健全工作機制、加強監督管理六個方面描繪了惠民保險未來發展的新“藍圖”。
《徵求意見稿》明確提出，鼓勵將“惠民保險”設計為費率可調的長期醫療保險。 事實上，保險費率是消費者對惠民保險的第一印象，也是惠民保險的核心賣點，也是保險公司經營中保證盈虧平衡的關鍵。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱明來認為，目前惠民保險個人參保比例還不足，亟需一種長效激勵機制。
據多位業內相關人士分析，該規定將影響匯民保險目前的運營機構和合作模式，對市場影響較大另據了解，目前，參與惠民保險的財產保險公司比例可能超過70%。 但也有業內人士認為，仍需等待正式意見落地，目前惠民保險的長期定位並不現實。
同時，《徵求意見稿》的主要爭議在於，《徵求意見稿》提出，國家金融監管總局和派出機構應重點查處的問題之一是，業務是以團險形式開展的，這意味著後續保險公司可能無法以團險的形式下單。 據一位接近監管機構的人士透露，該規定甚至在一些地方監管局引起了強烈討論。 甚至有業內人士認為，這在一定程度上不利於惠民保險的整體市場發展。
經過八年的發展，匯民保險已成為大眾家喻戶曉的名字，2024年起源於深圳，2024年開始成為全國的“草原之火”4億個“成就”。
復旦大學12月17日發布的《2023城市定製化商業醫療保險（惠民保險）知識圖譜》資料顯示，截至2024年11月15日，各省、自治區、直轄市共推出惠民保險產品（不含迭代產品）284款。 其中，211個產品正常執行，73個產品停產。
惠民保險全週期仍面臨諸多挑戰，從參與率、續保率、賠付率這三大指標來看，惠民保險的可持續發展仍面臨巨大挑戰，《徵求意見稿》鼓勵的費率可調的長期醫療保險也正朝著更長效的激勵機制和更高的參與率邁進。多位專家和行業分析師表示，參與率仍是惠民保險可持續發展的核心。
著眼長遠，商業模式將重塑
多位業內人士認為，鼓勵將惠民保險設計為費率可調的長期醫療保險，是《徵求意見稿》與此前惠民保險檔案相比最大的變化之一，影響更大。
《徵求意見稿》提出，定製化醫療保險應作為個人保險產品進行設計，根據人民群眾的保障需求合理確定保險期限，鼓勵設計費率可調的長期醫療保險。 定製化醫療保險可以按費率進行適當分級或分組，費率根據被保險人在組內的平均風險水平確定。
同時，《徵求意見稿》明確，已有病症患者不得單獨定價，可適當調整免賠額和賠償比例。 相關產品條款和費率應註明適用地區，並通過產品智慧型驗證系統進行驗證。
朱明來認為，惠民保險可以設計成費率可調的長期醫療保險。 他認為，目前惠民保險的個人保險費率仍然不足，亟需乙個長效的激勵機制，如果投保五年或十年以上的參保人能夠給予更多的激勵，有利於個人保險費率的提高，否則個人保險人將相對短視。
除了對參與率的影響外，據多位業內人士匯民保險坦言，該規定對市場影響很大，雖然適用於壽險公司，但不適用於財產保險公司，財產保險不具備長期健康保險經營資質，這將導致很多積極參與的財險公司無法參與或做共同保險;對於養老保險公司來說，養老保險公司可以按照新規辦長期健康保險，但目前養老保險公司對惠民保險的參與程度並不高。
時至今日，匯民保險已逐步形成自己獨特的新業務版圖。 “省市協同，一城一險”已成為惠民保險產品的主流模式，從參與者的角度來看，惠民保險通常由地方**、商業保險公司和第三方平台聯合推出。
復旦大學保險創新與投資研究中心團隊發布的《2022城市定製商業醫療保險（惠民保險）知識圖譜》顯示，惠民保險約75%的產品明確涉及財產保險公司參與最多，其次是人壽保險和養老保險公司約63%的保險經紀產品被明確公布;健康管理公司約40%的產品被明確公布;合作藥企約54%的產品已明確公布。
此外，根據《2022城市定製化商業醫療保險（惠民保險）知識圖譜》報告，2024年多重共保佔比將從51%提公升至62%，增長較快。 其中，財產和意外傷害保險公司仍保持絕對領先優勢。
圖1**：2024年城市定製化商業醫療保險（惠民保險）知識圖譜。
據多位業內人士介紹，由於財產保險公司不具備長期健康保險業務資質，這將導致很多積極參與的財產保險公司無法參與或做共同保險，而據湖南大學風險管理與精算研究所所長張林坦言，如果長期保險費率將失去普惠性， 這意義不大。
根據朱明的分析，惠民保險最好是壽險公司（包括健康保險公司），不建議財產保險在這個領域涉及太多，這承認一些財產保險公司確實經營得比較好，比如人保財產保險、太保財產保險等，但也有一些中小型財產保險公司渾水摸魚， 這絕對是對市場的負面影響。
除了鼓勵惠民保險設計費率可調的長期醫療保險外，惠民保險不能以團體保險出具保單也是《徵求意見稿》中的一大調整，《徵求意見稿》指出，國家金融監管總局和派出機構要督促保險公司落實主體責任， 加大市場監管力度，維護被保險人的合法權益，重點查處以團單形式開展業務等問題。
據張林介紹，為了降低保費，惠民保險通常以團體保險的形式出具，而這種團體保險不是企業團體保險，先成立乙個類似單位作為獨立投保人，大家先給這樣的單位投保，然後以個人保險的名義出具保單， 因為每次都是固定的時間，而且投保的時間很短，其實就是借助某個平台或單位。
只有參與團體保險，慧民保險才能降低道德風險，為公司的長期穩定做出貢獻，這是乙個非常好的引導機制。 朱明來闡述說，眾所周知，目前個人惠民保險的參保率在下降，逆向選擇的風險非常高，這種風險已經暴露得非常清楚。
據某龍頭保險公司高管介紹，對於壽險公司來說，個人投保惠民保險，因為年齡費率不同，目前的產品無法滿足需求。 目前很多企業在惠民保險中都使用團險產品做，幾十家惠民保險都是用乙個產品打包的，而後續惠民保險個身產品和“一城一保單”之後，每個城市都有惠民保險產品，而且也是按人群定價，會和原來的團險邏輯完全不同。
同時，針對《徵求意見稿》提出：各地要堅持自願性保險原則開展定製化醫保，不得強制或變相強制保險，不得分攤基層保險任務指標，上述惠民保險高階研究員表示，檔案特別強調“不能有變相強制保險”， 如何區分約束和政策引導保險仍有待考慮。
深度參與惠民保險專案的第三方機構騰訊小額保險相關負責人表示，國家部委草案突出了“穩”字，凸顯了第一端對該類民生險長期經營的關注，以及屬性定位的變化或調整， 產品解決方案、合規管理等，不僅會在中短期內影響惠民保險作為多層次醫療保障體系重要一環的基礎背景，也會讓市場執行更加健康有序。
為了提高參與率，可持續性難題仍有待解決
惠民保險經歷了乙個完整的週期，也反映出很多問題。 據復旦大學風險管理與保險系主任徐賢介紹，“惠民保險”67%的承保週期超過兩年。
從最能影響產品可持續發展的三個指標——保險參與率、續保率、賠付率來看，惠民保險的可持續發展仍面臨巨大挑戰。
據中國人民政治協商會議第十四屆全國委員會委員、中國社會保險學會副會長孫杰此前分析，“從目前保險業的情況來看，不同省市之間的差距比較大，呈現出兩極分化的狀態，絕大多數'惠民保險'的參保率不到15%， 部分地區的參與率下降了10%至40%。”
圖2：**2024年惠民保險健康發展十問十答報告
北京大學中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員、**發展研究中心金融研究所保險研究室原副所長、教授朱俊生指出，惠民保險可持續發展的核心挑戰是參與率有待提高。
資料顯示，2024年地級惠民保險專案平均參與率為153%，而 2021 年為 15平均參與率為2%，基本持平。 2024年，51%的惠民保險專案參保率低於10%，27%的專案參保率低於5%。 保險費率超過30%的專案只有10個，除珠海和深圳外，其他產品均來自浙江省。 2024年，銷售額超過60萬件的地級惠民保險專案平均參與率為25%，與2024年平均參與率24%持平。
據朱俊生分析，根據多個惠民保險專案的參與率分析，雖然參保總人數保持穩定，但每年仍有20%-30%的人口退出，保險公司需要支付更多的成本來獲取新客戶來彌補退出人員的不足， 這也直接導致了2024年多地保險期限的延長。他還強調，“參保率的下降將使惠民保險無法持續下去。 惠民保險“低保費、高保障”的定價邏輯是，年輕健康的人分擔老人、病人和原有疾病的醫療費用。 只有參保率足夠高，有足夠多的年輕健康人群可以分擔老年人口和已有疾病患者的醫療費用，惠民保險才能實現財務的可持續性。 一旦年輕健康人群的參保率下降，中老年人和已有疾病人群的比例逐漸增加，惠民保險將無法持續發展。 ”
在可持續發展和規範議題方面，《徵求意見稿》還涵蓋了支援措施、統籌規劃和合規管理等多個方面。
在支援措施方面，《徵求意見稿》要求，在符合相關法律法規的前提下，探索向定製化醫保保障方案設計期內參與申請的保險公司提供部分基本醫保財務彙總資料。 資料脫敏解密，確保公平正義，與保險公司簽訂保密協議，按照“最低限度必須”和“原始資料不越域，資料可用且不可見”的原則，用於確定保險責任和確定保險費率。
在統籌方面，國家金融監管總局派出機構和地方醫保部門要加強統籌，充分考慮地方經濟發展水平、醫療保障和人民群眾消費能力，加強定製醫保可行性論證和風險評估。 國家金融監管總局派出機構和地方醫保部門要加強專案規劃，原則上在市（區）開展定製醫保專案，對每個市（區）的專案數量進行一次控制總人口較少的省（自治區）直轄市可以在全區範圍內開展。
在加強規範化運營方面，《徵求意見稿》強調，保險公司應提高政治地位，加強定製化醫保業務的運營管理，每年進行回顧分析，根據保單年度實際理賠與保障計畫中預期理賠的偏差調整費率。 從而促進可持續運營和保護。
此外，保險公司開展定製化醫療保險業務，應建立健全覆蓋業務全過程的內控制度，加強與相關部門的合作，有效識別和防範業務經營風險，加強對提供資訊科技支援、特定藥品和醫療器械的第三方機構的管理和合規。 健康管理等服務。
此外，《徵求意見稿》強調，國家金融監管總局和派出機構還應重點查處以下問題：未嚴格遵守商業保險經營規則，給予合同約定以外的其他利益;在保險期間調整保險責任，未嚴格按照保險責任計算理賠，支付保險責任以外的費用;未根據業務回溯結果及時調整和減少偏差;保險責任設計不合理，費率確定缺乏必要的資料依據;未按要求提交保護計畫;誇大宣傳、不當承諾、誤導投保人、冒用**名義進行虛假宣傳的;惡意價格競爭，非法支付手續費、經紀費或其他費用;拖延賠償和無理拒絕賠償;被保險人的個人資訊洩露或非法使用，以及合作第三方機構存在違法違規行為等。
（作者楊銳為《財經》記者，作者丁彥為《財經》研究員。