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肝硬化不是一種單獨的疾病，而是多種慢性肝病進展到晚期的常見結果。 據估計，全世界每年有超過100萬人死於肝硬化，它是各種慢性肝病死亡的主要原因。 在世界範圍內，肝硬化的年齡標準化死亡率下降，但由於總人口的增加和人口構成的變化，肝硬化死亡人數繼續增加。
首都醫科大學附屬北京友誼醫院賈繼東教授分享了《肝硬化失代償與再代償的研究進展》學術報告，現將精華彙編成正文供讀者閱讀。
1.肝硬化的變化
肝硬化是一種肝病，由各種原因引起肝損傷，導致肝纖維化和肝小葉結構改變，然後發展到晚期。 B型肝炎病毒 （HBV） 和C型肝炎病毒 （HCV） 感染、酒精性肝病和非酒精性（代謝相關）脂肪肝 （NAFLD）、MAFLD（MAFLD）是全球慢性肝病（包括肝硬化和肝癌）的主要原因**。
世界各地肝硬化**患者各不相同，亞太地區除日本外以HBV感染為主，歐洲以酒精性肝病和HCV感染為主，美國以HCV感染和酒精性肝病為主，NAFLD引起的肝硬化和肝癌在世界範圍內呈逐年增加趨勢。
由於全球人口規模的增加和人口結構的變化，從1990年到2017年，年齡標準化肝硬化死亡率有所下降，但全球肝硬化死亡人數繼續上公升。 從1990年到2017年，HBV感染和HCV感染引起的肝硬化患者數量將減少，而酒精性肝病和NAFLD引起的肝硬化患者數量將逐漸增加。 1990—2016年，我國肝硬化患者死亡年齡集中在50-60歲之間，以HBV感染為主病[1]。 NAFLD在亞太地區的患病率也在逐年增加[2]。
2.肝硬化的分期變化
肝硬化不是一種獨立的疾病，任何慢性肝病在反覆持續性肝損傷後均可導致肝纖維化，一旦伴有肝小葉結構改變，形成肝硬化，主要表現為肝細胞功能障礙和門靜脈高壓。 最初，肝硬化分為代償期和失代償期。 代償性肝硬化是指尚未出現腹水、食管胃靜脈曲張出血、肝性腦病等嚴重併發症的患者; 一旦出現上述併發症之一，就診斷為失代償性肝硬化。
隨後，國際上提出了肝硬化的5期分類[3]。 第 1 階段是無食管胃靜脈曲張和腹水，第 2 階段是食管胃靜脈曲張但沒有腹水，第 3 階段是無食管胃靜脈曲張的腹水，第 4 階段是食管靜脈曲張出血，無腹水，第 5 階段是膿毒症。 這種分期的優點是它與病死率有關。 隨著分期加重，病死率逐漸公升高，有利於臨床判斷患者預後。
最近，歐洲和美國提出了一種新的 5 期肝硬化，以 HCV 感染和酒精性肝病為主要肝硬化[4]
第 1 階段是無食管胃靜脈曲張的代償性肝硬化;
第 2 階段是伴有食管胃靜脈曲張的代償性肝硬化;
第 3 階段僅為食管靜脈曲張出血;
第 4 階段是除出血以外的首次發生失代償事件;
第 5 階段是發生兩個失代償事件。
1年病死率在各階段逐漸公升高，分別達到約%和88%。 這個階段是否適合HBV感染佔主導地位的亞太地區，仍有待商榷。
總而言之，一旦患者進展到失代償期，死亡率就會大幅增加。 此外，非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic fatatohepatitis， NASH）所致肝硬化的預後比HBV感染所致肝硬化更差[5]。 NASH所致肝硬化患者難治性腹水和肝腎症候群發生率較高，1年生存率和5年生存率較低。 臨床上應更加重視NASH相關性肝硬化。
3. 肝硬化再代償的定義和標準
對於代償性肝硬化，主要有***，如HBV和HCV的抗病毒**，生活方式的改變包括戒酒、減肥、糖尿病、增加運動量等。 **目的是防止肝硬化的失代償和逆轉早期肝硬化。 失代償性肝硬化的原則，除了繼續進行外，還應預防和預防併發症，如腹水、食管靜脈曲張、肝性腦病等。 特別是，我們團隊的一項meta分析表明，它降低了失代償事件和肝癌的發生率[6]。
近年來，隨著世界的進步，不僅肝纖維化或代償期肝硬化可以逆轉，而且許多失代償期肝硬化的臨床表現也可以逆轉，即腹水、食管胃部靜脈曲張出血或肝性腦病將不再發生，這被稱為“代償期”。
南韓一項研究[7]分析了B型肝炎失代償和肝硬化再代償的因素，發現膽紅素水平5mg DL，無嚴重併發症，AFP水平50ngml，ALT水平200IU L，國際標準化比值15.首次失代償後6個月內開始抗病毒**，可用於**再代償，並建立BC2AID評分預後模型。
我們團隊的研究[8]表明，一旦達到再代償，3年死亡率和肝移植率為29%，肝癌發病率為126%；如果不能達到再代償，3年死亡率和肝移植率為273%，肝癌發病率為377%。
2022 年發布的 B**Eno VII 共識 [9] 首次明確定義了肝硬化再代償：
1）去除肝硬化的主要抑制作用（如HCV清除、持續HBV抑制、酒精性肝硬化引起的持續戒酒）;
2）腹水（停用利尿劑）和肝性腦病（停用乳果糖利福昔明）消退，至少12個月無靜脈曲張出血;
3）肝功能檢查[白蛋白、國際標準化比值（INR）、膽紅素]穩步改善。
但是，上述定義中對穩定改善的定義並不明確。 為了解決這一重要的臨床問題，謝溫教授的團隊在《肝病學雜誌》上發表了一項前瞻性佇列研究[10]，共招募了320例接受恩替卡韋抗病毒治療的B型肝炎肝硬化失代償性腹水患者**。
在完成 120 周隨訪觀察的 283 例患者中，有 60 例4% （171 283） 的患者實現了 B**ENOVII 共識定義的再代償，即腹水消退、肝性腦病復發和 >12 個月無食管胃靜脈曲張出血。
更重要的是，本研究進一步明確了確定實現代償所需肝功能穩定改善的標準：終末期肝病模型（MELD）評分<10分，或肝功能指數恢復到Child-Pugh A級肝功能水平（白蛋白35克公升，INR<1）。50 和總膽紅素<34 mol l）。根據這個標準，56百分之二（159,283）的患者完全符合B**Eno VII共識中肝硬化再代償的定義。
4.對肝硬化的全面支援
肝硬化不僅需要改善生活方式，包括戒酒、合理飲食、口腔衛生、體育鍛煉、戒菸等。 晚期失代償性肝硬化患者可給予姑息治療和對症治療，但不能放棄有效**，而是在積極提高生活質量和生存率的同時，積極支援患者的生理、心理和社會需求。
美國肝病學會臨床實踐評估委員會提出肝硬化醫學質量的26個過程指標、7個結果指標和13個患者報告的結果，以衡量肝硬化診療的標準化。 總之，要做到流程到位，結果好，患者滿意，就要回歸多學科診療模式，回歸常識，回歸經典，回歸臨床，回歸人文。
參考資料 上下滑動檢視。
1. lim, et al. biomed environ sci 2020;33:1-10.
2. wong mcs, et al. nat rev gastroenterol hepatol 2019:16:57-73.
3. muir aj. clinical therapeutics 2015.
4. d'amico ggarcia-tsao g, et al. hepatology. 2020; 72:1029-42.
5. tan hk. et al. am jgastroenterol. 2021:116:1437-46.
6. kong y, et al. hepatol int 2022;16:1052-63.
7. kim th, et al. aliment pharmacol ther. 2022; 55:83-96.
8. he z, et al. scand j gastroenterol. 2022;1-9.
9. de franchis r et al. j hepatol. 2022;76(4):959-974.
10. wang q,et al. j hepatol. 2022: s0168-8278(22)03019-7.
專家簡介
賈繼東教授
首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝病中心教授、主任醫師。
首都醫科大學肝硬化和門靜脈高壓症診療與研究中心主任。
中華醫師協會消化內科分會肝病專業委員會主任委員。
中華醫學會肝病分會理事長（2006-2012）。
亞太肝病學會主席（APASL 2009,2010）。
國際肝病學會主席（IASL 2013-2016）。
中國肝炎預防控制協會副理事長（2010-2020）。
先後擔任Hepatol Int、Liver Int、JGH、JCTH、中華肝病學雜誌、臨床肝膽疾病雜誌、肝臟病學雜誌等國內外期刊的副主編和聯合主編。
主辦單位：賈繼東教授
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*：肝膽攝影平台。