在國家醫保局公布的醫保飛行檢查中，2022年共抽查48家定點醫療機構，檢查中發現的第二大問題是藥品、耗材、診療物品和服務設施的交換，在抽查的48家醫療機構中，有46家醫院存在此類問題， 違規率高達9583％。醫療機構的管理者或醫保辦公室的管理人員明白，“串通”是更嚴重的違反醫保行為，蓄意“串通”獲得醫保**涉及欺詐和保險欺詐，因此，很多醫院不會也不敢進行“串通”。 那麼，為什麼醫保飛行檢查中“串通”的違規率這麼高呢？
除了有意識的“勾結”，更多的是無意識的“勾結”，是醫院“勾結”違規的根本原因。 之所以出現無意識的“串通”，是因為醫院醫保法不準確。
出現無意識“級聯”的原因。
醫保程式碼匹配人員在進行醫保標準和程式碼匹配時沒有仔細區分，只選擇了根藥名稱的程式碼。 下面以藥物為例進行說明。
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通過上圖可以看出，同一種藥品，規格、生產廠家、國家藥品準品牌尺寸相同，但包裝規格數量不同，藥品也不同。 如果醫保程式碼檢查員沒有根據醫院標準劑量的實際購買和使用情況準確核對程式碼，就會出現程式碼匹配不準確的情況。
通過圖2可以看出，同一生產廠家的藥品、藥品規格、不同的國家藥品準品牌尺寸、不同的藥品**。 同樣，藥物的劑型不同，藥物**自然也不同。
無論是藥品還是耗材分類編碼資料庫，實行動態維護，每次維護都涉及一些藥品或耗材**停用或新舊或更換。 但是，醫院不對程式碼進行動態維護，通常在程式碼之後使用，無需檢查或檢查。
醫療保險程式碼的準確性尚未得到驗證。 日常院內醫保質量控制或自查只關注臨床違規的整改，而忽略了醫保程式碼的核查。
醫院常見的程式碼匹配問題有哪些？
藥品程式碼匹配
1、醫院使用的藥品規格與規範規格不一致，如醫院藥品規格為031g*24片; 匹配程式碼規範 03g*14片。
2.醫院使用的藥品製造商與程式碼製造商不同。 例如，如果醫院從製藥公司 A 購買藥品，則程式碼為製藥公司 B。
3、醫院用藥劑型與代號劑型不一致。 例如，醫院購買和使用的藥物是阿托伐他汀鈣片，程式碼是阿托伐他汀鈣膠囊。
藥品規格和廠家不正確，通過大資料比對不容易發現，但容易“暴露”現場檢查。 藥品劑型與程式碼不符，大資料監管可直接曝光。
中藥湯片是編碼的
1.醫院使用中藥湯片與正確代號的中藥湯片不一致。 醫院使用中藥湯片鍛造龍骨（T111801300），代號為龍骨（T001400507），雖然只有字差，但由於加工方法不同，中藥湯片**完全不同。
2.如果程式碼錯誤，A中藥湯片的程式碼將為B中藥湯片。 藥品碼碼匹配錯誤，會導致醫保結算中藥湯片數量與醫院購銷盤點數量出現差異。 開具賬單的次數、醫保結算次數、開具的處方次數。
耗材是編碼的
以臨床上常用的靜脈留置針為例，不難發現：（1）即使同一廠家的耗材分類、材質、註冊號相同，但特性不同，耗材也不同。
2）同一廠家的耗材，分類、材質、特性相同，註冊號不同，耗材代號不同。
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醫療機構常見的程式碼匹配問題：
1、醫院使用的耗材規格與規範規格不一致;
2、醫院採購耗材廠家與代號廠家不一致;
3、醫院實際使用的耗材與代號耗材不一致，即A耗材與B耗材匹配。
診療專案程式碼匹配
1、對檢測方法的依賴程度高，即醫院對程式碼收取的檢測方法與實驗室檢測方法不一致。 例如，高密度脂蛋白膽固醇測定專案的國家代號為：002503030040000，專案內涵為：幹化學法，其他方法均減少。 如果醫院測試不是幹化學方法，則應使用：血清高密度脂蛋白膽固醇測量（其他方法）（002503030040200）。 如果醫院使用原有專案**進行醫保結算，就會出現檢測專案“串聯”的問題。
2、醫院使用的診療專案與程式碼匹配專案的結算專案不一致。 例如，如果醫院使用血糖儀測量患者的血糖，則程式碼結算項為：計算機血糖監測。
總結
醫保碼並不像大家想象的那麼簡單，碼碼不準確，導致結算資料異常，醫院在面對醫保審計時難免會避免“串通”違規。 程式碼人員在進行醫保標準匹配時一定要注意細節，準確區分程式碼。 不要再忽視醫療保險程式碼的管理了。
* |文化越強。
編輯 |傅美茹：怎麼辦。
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