DRG作為醫院精細化管理和醫療評價的有效工具，主要資料在病歷首頁，病歷首頁的質量將直接影響DRG的分組質量和權重計算，進而影響支付和績效考核。
那麼什麼是主頁呢？ 病歷第一頁是醫務人員運用文字、符號、數字等方法，將患者住院期間的相關資訊簡明扼要地總結成乙個具體的**，形成病例資料的彙總，可以說是病歷的第一頁是病歷的本質。
根據《住院病歷首頁資料質量管控索引（2016年版）》要求，病歷首頁需要76項，其中住院資訊27項，診療資訊22項，患者資訊25項，費用資訊2項。
病歷首頁常見質量問題分析
1.診斷錯誤的選擇
根據現階段病歷第一頁填寫的實際情況分析，大多數醫護人員都傾向於將患者的入院診斷作為主要診斷，導致資訊錯誤。 同時，醫療保健專業人員很容易忽視一些併發症。 例如，最初被診斷為慢性支氣管炎的患者在住院期間出現了肺氣腫和呼吸衰竭等症狀，而醫務人員沒有及時記錄這些併發症。
2.診斷書寫不正確
對於患者疾病診斷的書寫，傳統的病歷主要是根據醫院的醫療經驗和習慣來書寫，通常有一定的侷限性，導致自身缺乏規範性和不完善性，顯然不能滿足要求。
3.手術和手術的寫作不規範
一方面，手術設計的實際操作不規範，對手術型別和手術方法的描述不夠準確。 在DRG中，即使診斷相同，**方法也會分為不同的DRG組，即手術組和藥物**組。 在根據相關**方法進行分組時，主要手術和程式的選擇很重要。 過去，大手術和程式的定義和標準沒有得到強調，臨床醫生也沒有填寫任何一種程式的表格。 手術和手術專案往往不完整，尤其是診斷程式，臨床醫生幾乎沒有填寫的概念。 結果，主操作和操作不正確，丟失了大量的一般操作和操作資訊，不可能真正了解所有的臨床診療情況; 另一方面，隨著醫療技術的不斷發展，臨床檢查方法也越來越多，但有些醫生由於一些客觀因素，往往對檢查不夠重視，這使得病歷第一頁存在一定程度的誤填和遺漏。
4.疾病編碼不正確
在醫院資訊化的不斷推進過程中，疾病程式碼的自動生成已成為大多數醫院廣泛使用的方法。 但是，有些醫生不熟悉編碼，無法及時糾正不正確的編碼。 同時，一些編碼人員自身的態度和專業問題也會導致編碼錯誤。
5.問題的其他方面
面對一些危重病例，很有可能由於事件的突然性，醫護人員無法準確填寫患者的具體資訊，尤其是姓名、年齡等基本資訊。 後期相關內容沒有及時改變，導致後期分組出現諸多問題。
如何提高病歷質量
在病歷資料質量上做好有幾個關鍵點。
首先，編碼對映和轉換是必要的準備工作。 為保證標準一致、分組準確、結果可比，醫療機構必須根據醫保要求進行編碼對映、首頁編碼資料轉換。
二是明確首頁填寫人員的職責。 住院病歷首頁共包含患者基本資訊、住院流程資訊、診療資訊、費用資訊四個模組共116項。
三是加強臨床科室培訓。 臨床醫生比病歷編碼員更了解患者病歷的具體情況，他們的臨床專業知識是編碼員無法比擬的，因此臨床醫生比編碼員更了解患者的疾病診斷和實際進行的外科手術。
四是重視編碼員的培養和儲備。 同時，編碼員作為病歷首頁資料的最終“看門人”，必須嚴格遵守編碼原則，既不能少編或遺漏醫院利益，也不能讓高編輯涉嫌保險欺詐。
病歷管理部門通過臨床科首頁填寫培訓、加強科室編碼員隊伍建設等方式，不斷提高病歷首頁資料質量。
病歷質量PDCA第一頁
PDCA迴圈又稱戴明環，由美國質量管理專家戴明博士提出，是一套廣泛應用於質量控制的標準化、科學的週期管理系統，主要包括：計畫規劃階段; DO執行階段; 檢查檢查階段; 在行動總結處理階段，整個週期過程可以細分為6個環節：分析現狀、發現問題、分析原因、確定目標、實施方法、驗證實施效果。
（1）規劃階段（p）：選取病歷室人員對未執行PDCA迴圈管理方法的病例進行檢查，對有異常和錯誤的病例進行篩選，並組織專人對問題進行分析。 通過建立病歷資訊系統，將質控室、醫務科室和各臨床科室聯合整合，加強管理。
（2） 實施階段（d）：建立一流的病歷質量控制流程，由負責業務的副院長牽頭，成立病歷管理委員會，擔任委員會主任，醫學教育科科長擔任副主任，臨床科主任、病歷統計科主任為成員，領導和協調全院的病歷管理工作。
根據相關計畫和目標，嚴格落實相關政策要求，完善病歷管理制度，規範病歷填存。 醫院可以對醫生進行崗前培訓，規範醫務人員填寫病歷，讓醫務人員意識到病歷第一頁質量對病歷資料和DGRS支付的影響，提高醫務人員的注意力。 同時加強專業技能的學習，特別是編碼過程中的一些臨床知識，使科室和醫生能夠主動對病歷第一頁和病歷內涵進行質量控制，減少病歷首頁的錯誤。
進一步加強病歷資訊化系統縮減，統一醫歷統計管理系統的HIS系統、電子病歷系統和字典資料庫，杜絕資訊通訊混淆、資訊匯入錯誤等問題; 引入病歷家驗證系統，將驗證功能嵌入入院登記系統和電子病歷系統中，在資料來源處控制首頁資訊的準確性、完整性和邏輯合理性。
加強對醫院各科室的培訓，通過相關專題會議、集中培訓等形式，組織各科室員工不斷提高綜合素質，了解和掌握PDCA迴圈法的使用和內容，並促進相關員工熟練使用。
提高編碼員的素質，加強與臨床醫生的溝通，由於一些病例管理人員的臨床知識水平不夠高，在編碼過程中面對疑難雜症時，難免會出現編碼不準確的情況。 因此，有必要加強病歷管理者與臨床醫生之間的溝通，以確保病歷管理者在遇到問題時能夠更好地與臨床醫生溝通，進一步提高ICD編碼的整體質量和準確性。
（3）檢查階段（c）：疾病程式碼由計算機檢查，對不一致的條目進行彙總並建立相應的報告，然後由編碼人員檢查和修改。 成立病歷統計部品管組，主要負責對編碼員的編碼質量進行日常監督管理，定期彙總並提交“評價反饋”表，優化病歷首頁審核、編碼流程和編碼員工作效率。 並成立自查互查小組，各組成員在月底由輪流檢查程式碼的程式碼記錄，如有問題應記錄並協商解決，對記錄的問題進行總結，並定期報告。
（4）處理階段（a）：通過檢查結果，對問題進行彙總，是否通過改進達到了預期目標，對未解決的問題和新出現的問題進行重新制定和重新定位，進入下乙個PDCA週期。
* |哈爾濱醫科大學第一附屬醫院DRG學院。
編輯 |傅美茹：怎麼辦。
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