1.1.在NASA的檔案中,反覆出現的O形圈問題被描述為“可接受的風險”,這是開展業務的標準方式。
1.2.冰水的溫度與發射時的挑戰者號相似,肉眼可見O形圈已經失去了密封能力。
1.3.儘管O形圈有損壞的危險,但美國宇航局開始對其進行習,隨著一次又一次的飛行成功完成,它的視野變得越來越窄。
1.4.費曼稱美國宇航局的決策過程是“俄羅斯輪盤賭”,由於帶有O形圈問題的穿梭機已經進行了無數次飛行,而沒有任何災難性事件,美國宇航局認為“我們可以在下一次飛行中降低一點標準,因為我們上次有僥倖。
1.5.正如美國宇航局內部人士所說,隨著時間的推移,“泡沫脫落”已正式成為“可接受的飛行風險”
1.6.泡沫不僅脫落,而且被證明是可以接受的風險。
1.6.1.詹姆斯·哈洛克(James Hallock),事故調查委員會成員“哥倫比亞”。
1.7.“內部”事件是“已經經歷過、分析過、理解過且值得公升級的問題”。
1.8.美國宇航局不知道為什麼泡沫會從穿梭機上掉下來,泡沫碎片是否會危及任務安全,以及如何防止泡沫脫落。
2.1.一旦科學認為它已經回答了所有問題,它就開始變得危險。
2.1.1.蕭伯納。
2.2.如果天空要熄滅它,就必須先守住它。
2.2.1.文學評論家西里爾·康諾利
2.3.每一次成功都強化了人們對現狀的信念,並培養了一種將風險視為虛無的態度。
2.4.隨著這一成功,以前被認為不可接受的風險已成為新常態。
2.5.成功是披著羊皮的狼,破壞了表象與現實的關係。
2.5.1.當我們成功時,我們相信一切都在按計畫進行,忽略了一些危險訊號和改變的必要性。
2.5.2.隨著每一次成功,我們都會變得更加自信,並要求更多。
2.6.該死的運氣。
2.6.1.即使你做錯了什麼,你也可以成功。
2.6.2.有設計缺陷的太空飛行器可以安全地降落在火星上,因為火星環境沒有觸發缺陷。
2.6.3.如果射門擊中另一名球員,也可以得分。
2.6.4.當事實和法律條文站在你這邊時,即使審判策略不好,你也可能贏。
2.7.成功是掩蓋這些錯誤的一種方式。
2.7.1.永不沉沒的沉沒,永不沉沒的坍塌,堅不可摧的自我毀滅。
2.7.2.因為我們一廂情願地認為,過去的成就可以確保安全的未來。
2.8.克服成功可能比失敗更難。
2.8.1.我們必須把成功看作是一群看似友好的希臘人,他們帶來了乙個巨大而美麗的禮物,叫做“特洛伊木馬”。
2.9.成功只會加劇順從的傾向。
2.9.1.它助長了對現狀的過度自信,這反過來又扼殺了不同意見,而這恰恰是在最需要不同意見來遏制自滿情緒的時候。
2.9.2.面對可能的暴力反應,我們寧願自我審查,也不願被激怒。
2.9.3.我們服從權威,不敢輕視它。
3.1.我們無法確定我們所做的是否好。 因此,我們不斷要求我們尊敬的人進行審查和審查,以確保我們沒有做錯事情。
3.1.1.公尺爾頓·西爾維拉(Milton Silveira),美國宇航局總工程師
3.2.正規化還為NASA帶來了一套標準化的規則和程式,這些規則和程式必須直接應用於每次飛行。
3.2.1.這意味著堅持原始程式並忽略異常情況。
3.2.2.美國宇航局正在逐漸轉變為乙個等級制組織,遵守規則和程式變得比貢獻更重要。
3.2.3.組織文化已經從專注於研發轉向專注於生產,它更像是乙個有生產壓力的公司。
3.2.4.工程師是做骯髒工作的人,無視官僚機構的言論,仍然認為穿梭機是一種危險的實驗技術。
3.2.4.1.高層沒有考慮這些資訊。
3.3.在阿波羅登月計畫的早期,唯一一次致命事故發生在地面發射演習中,即由**人員**建造的“阿波羅1號”飛船。
3.4.直到載人航天飛行成為常態後,我們才在飛行中失去了美國宇航局的機組人員。
3.5.我們已經成為探索太空的習,也許忘記了我們才剛剛開始。
3.5.1.里根**。
3.6.如果你認為你的智商是160,但實際上只有150,那你就是乙個徹底的失敗者實際智商最好是 130,而你認為只有 120 智商更好。
3.6.1.查理·芒格。
3.7.人類是未完成的作品,但他們錯誤地認為它們是成品。
3.7.1.社會心理學家丹尼爾·吉爾伯特
3.8.現代世界需要的不是成品,而是未完成的作品。
3.8.1.只有持續改進才能成為贏家。
4.1.眾所周知,商業變革的過程非常緩慢,而根本性變革尤其緩慢。
4.2.成功的正則化可能是未來災難的預兆。
4.2.1.成功和自滿是相輔相成的。
4.2.2.我們沒有在新事物上冒險,而是繼續使用“在實踐中證明”的公式來取得成功。
4.2.3.這種策略很有效,但遲早會失敗。
4.3.為了防止自滿,你偶爾不得不給自己潑冷水。
4.4.如果你不保持謙卑,生活就會使你謙卑。
4.4.1.泰森
5.1.未遂事故是指本來會發生撞擊並將結果轉化為安全事故的事件。
5.2.未遂事故被偽裝成成功的事件,因為它們不會影響最終結果。
5.3.未遂事故是大量資料**。
5.3.1.它們比實際事故發生得更頻繁,而且它們造成的損害要低得多。
5.3.2.通過檢視未遂事故,您可以收集一些關鍵資料,而不必承擔失敗的成本。
5.4.在NASA,管理層不會將未遂事故視為潛在問題,而是將其視為資料**。
5.5.如果我們等到災難發生後才進行屍檢,那麼一連串的小故障和險些失誤(隨著時間的推移慢慢積累)將不會被發現。
5.5.1.一系列看似無害的決定將航空機構推向了災難的邊緣。
5.5.1.1.社會學家黛安·沃恩
5.6.大多數公司之所以會滅亡,是因為他們忽視了對結果沒有直接影響的“蟻丘”、微弱的訊號和未遂事故。
5.7.太空失靈留下的證據往往不完整,許多訊號無法儲存在噪音中,人們很難在地面上重現碰撞過程。
5.7.1.從失敗中吸取教訓的機會已經很少,因此從成功發射的習中吸取教訓就顯得尤為重要。
5.8.體面的失敗也是難以捉摸的,除非我們非常專心,否則我們很可能會忽略它們。
5.9. "屍檢不應該任其失敗,而應該不管成功或失敗。
5.9.1.這種成功有什麼問題?
5.9.2.運氣、機會和特權在其中扮演什麼角色?
5.9.3.我能從中學到什麼?
5.10.當我們知道自己成功時,很難發現錯誤;而當我們知道自己失敗了,就不可避免地會推卸責任。
5.10.1.只有對結果視而不見,我們才能更客觀地評估我們的決定。
5.10.2.忽略結果。
5.10.2.1.隱藏結果可以消除事後扭曲的觀點。
6.1.我想知道我會死在**,然後我永遠不會去那個地方。
6.1.1.查理·芒格。
6.2.我們可以在兩個不同的場合審視自己的行為,並嘗試從公正的旁觀者的角度來看待它。 第乙個是我們即將採取行動的時候,第二個是我們採取行動之後。
6.2.1.亞當·斯密
6.2.2.“事前分析法”與第一項建議一致。
6.3.回顧性方法是從理想的結果向後工作,而“事前屍檢”方法是從不良結果向後工作,迫使您在採取會出錯的行動之前進行思考。
6.4.量化不確定性還可以幫助您擺脫未來失敗的刺痛。
6.4.1.如果我們認識到成功的概率只有20%,失敗並不一定意味著輸入無效。
6.4.2.有可能你做的一切都做對了,但你仍然無法擺脫失敗,因為運氣和其他因素會干擾結果。
6.5.“事前方法”可以成為表達異議的有效方式。
6.5.1.因為它始於乙個糟糕的結果的假設,即專案失敗了。
6.5.2.然後,它要求人們提出失敗的原因。
6.5.3. "生前法“為那些敢於表達真誠批評並向上傳送資訊的人提供了心理保障”。
7.1.之所以舉行儀式,是因為歷史教會了我們,歷史告訴我們很多。
7.2.如果你仔細觀察,你會發現歷史可以提供非常寶貴的教訓。
7.3.那些忘記過去的人注定要重蹈覆轍。
7.3.1.喬治·桑塔亞納
7.4.美國宇航局沒有要求工程師證明太空飛行器可以安全發射(挑戰者)或安全著陸(哥倫比亞),而是要求他們證明太空飛行不安全。
7.4.1.技術因素是指無法提供密封保護的 O 形圈。
7.4.2.人為因素是美國宇航局的工作人員,他們異常痴迷於發射穿梭機的決定,儘管O形圈可能在低溫下失效。
7.5.挑戰者號事故的根本原因在於美國宇航局的陰暗面。
7.5.1.挑戰者號事故的發生正是因為管理層盡了自己的乙份力量,他們遵守規則,而不是違反規則。
7.6.美國宇航局的主流文化使高風險飛行正常化。
7.6.1.美國宇航局不僅有O形圈問題,也是乙個墨守成規的問題。
7.7.如果只糾正了一階原因,則不會糾正二階和三階原因。
7.7.1.這些是潛伏在表面之下的根本原因,它們是一級原因的始作俑者,它們可能會捲土重來。
7.7.2.解決二階和三階問題要困難得多。
7.7.3.如果我們假裝一階問題的解決也會解決二階和三階問題,那麼我們未來只會面臨災難。
7.7.4.只有當我們發現一階原因之外的東西,尤其是那些我們不想看到的原因時,我們才真正開始從歷史中吸取教訓。
7.8.止痛藥不能**我們的背痛,疾病的根源還在。
7.9.你失去市場份額不是因為你的競爭對手,而是因為你自己的商業政策。
7.10.消除販毒集團並不能解決毒品需求方帶來的問題。
7.11.根除***不會阻止新的恐怖主義的出現。
7.12.在解決最明顯問題的原因時,我們開始了達爾文式的適者生存過程,創造了一種更加陰險的害蟲。
7.12.1.當害蟲捲土重來時,我們用同樣的殺蟲劑,增加劑量,驚訝地發現殺蟲劑沒有效果。
7.12.2.殺死乙個壞人往往會導致更壞的人出現。
8.1.有些措施旨在降低風險,但會適得其反。
8.2.為了降低乙個領域的風險,人類增加了另乙個領域的風險。
8.3.ABS系統最初是為了提高駕駛安全性而設計的,但現在卻助長了不安全的駕駛行為,這是荒謬的。
8.3.1.安全措施的好處被重視“安全”而不是實際安全的行為變化所抵消。
8.3.2.與安全措施到位之前相比,人們的行為更加不安全。
8.4.如果你跌倒了,安全網可能會在那裡接住你,但你最好假裝它不存在。
8.5.我們的預設模式是倒退,而不是進步。
8.5.1.當我們離開航天機構自生自滅時,他們拒絕了。
8.5.2.作家們沒有了想法,演員逐漸成為明星,網際網絡百萬富翁在自尊的壓力下崩潰了,鬥志昂揚的年輕公司變成了他們試圖取代的臃腫官僚機構。
8.6.保持第一天的心態。 第二天是停滯期,然後是倒退趨勢,然後是痛苦的衰退,最後是死亡。 因此,我們必須始終保持第一天的心態。
8.6.1.貝索斯。