醫保支付方式改革的核心是合理的診療和費用管理，但很多醫院管理者發現，在這個費用上花得太少並不一定是一件好事，因為他們都被低倍率病例所困擾，那麼什麼是低倍率病例呢？醫院應該怎麼做？
我們先舉個例子：王醫生所在的地區今年開始用DIP支付，今天接到通知，上個月有1名患者進入低倍率，超支60倍25元，醫院讓他注意。 具體資料見下表：
王醫生很迷茫，我攢了各種錢，花的錢明顯低於繳費標準，為什麼超支？什麼是低放大倍率？醫院讓他關注的是什麼？
這就把我們帶到了低放大倍率的話題上。 低放大倍率是指患者實際醫療費用低於一定標準的情況，大部分地區將該標準定為該病組上一年平均住院費用（或支付標準）的30%或40%。
當醫院花費資源過少，醫保部門合理懷疑醫院沒有足額提供醫療服務（如中斷或轉入醫院）時，將不再按原支付標準全額支付，而是按實際費用支付或按實際支出比例折後支付， 這樣就可能出現花的錢少了，但“超支”卻“超支”的情況。低費率病例的設定避免了醫療保險的浪費，也遏制了部分醫療機構“贏”錢的計畫。
王醫生的地方政策規定，低於支付標準的病例中有40%為低倍率病例，低倍率病例得分=（總醫療費用、疾病支付標準）、疾病評分、疾病調整係數。
王醫生所在醫院本病的調整係數為098，他本案的費用僅佔付款標準。
3012.32/13558.89=22.21%，案件實際得分=2221%×135.5889×0.98=29.5207，實際支付標準=實際分數值點值=295207元，差額=實際支付標準-醫療費用總額=295207-3012.32=-60.25元。
在這一點上，你應該明白你為什麼超支。
不同醫院低倍率病例比例不一，從醫療機構來看，比例最高達到23例56%，最低比例為612%，主要集中在8%-12%之間。
例如，某醫院病組中低倍病例佔比排名前10位的病組如下表所示，均為內科病組，但不一定在其他醫院成立，需要具體分析。
醫院中低倍率病例的比例在前 10 個疾病組中。
為什麼會出現低放大倍率？
低倍率是結果，造成這種結果的原因有很多，一般有4種情況會出現低倍率：
1）有意或無意的低碼高編輯，錯誤填寫診斷和手術，如王醫生選錯了主治病人和主手;
2）診療過程不完整或實際診療不足，如轉院、分解住院、臥床懸空住院、低標準入院、體檢入院等;值得注意的是，某些患者為了達到某些指標而故意入院，例如縮短平均住院時間、降低每次就診的平均費用等;
3）轉移費用，例如允許患者出院自行購買某些藥物或將其帶到醫院
4）“平均”分組導致的政策低放大倍率，例如在FM3經皮心導管手術組中，“冠狀動脈造影術”、“冠狀動脈血管內超聲IVUS”和“冠狀動脈血流儲備分數檢查FFR”等手術也包括在內，造影劑病例平均費用在8000元左右，後兩者因必要耗材超過2例20000元，在這種情況下，對比情況更容易進入低倍率。
放大倍率低的 4 個原因。
那該怎麼辦呢？
要知道效果，首先要看原因。 通過查閱收費記錄，發現王醫生的病例中含有靶向藥物“吉非替尼片”，且無檢查和手術記錄，結合入院出院記錄和病程記錄，可以判斷患者是按照治療過程入院**。
因此，王醫生的主要診斷應該是“z51”。針對801惡性腫瘤**“代替”肺惡性腫瘤“，主要外科手術輔以”99”。2800x006 分子靶向 ** “正確輸入” Z518:99.2800x006 其他專項醫療：分子靶向**“組，疾病評分為48分8、係數為1，病例變為正常病例，實際繳費=疾病評分值=488 100 1=4880元，差額=實際支付-醫療費用總額=4880-301232=1867.68元。
可以看出，王醫生的病例是由於主診選錯了，“低碼高數”導致了低倍率病例，經過正確的修改，超支了6025元，成為2024年的餘額68元，低於該地區其他醫生的平均費用。 這一結果也肯定了王博士的努力。
避免不合理的低放大倍率情況
但這並不是要杜絕低倍率的發生
因此，醫療機構要想減少低倍率病例，就需要通過專業分析找出低倍率病例的相應原因，進而提供有針對性的解決方案。
例如，有的可能需要加強醫歷填寫的培訓，有的可能需要多科室合作優化診療流程，做好績效指導，有的甚至需要與醫保部門溝通，完善分組。 但首先，醫院要堅持正確的觀念，秉持“找對門”和“實事求是”的精神，準確填寫病歷首頁和入賬清單，進入正確、合適的組別。
低倍率並不需要絕對禁止，有些特殊情況確實有一些低倍率（如患者要求轉院、特殊情況無法操作等），所以核心是避免不合理的低倍率，而不是杜絕低倍率的發生。
有些醫院會在績效考核中加入低倍率，這並非不可能，但要區分合理和不合理，否則會挫傷醫生的工作積極性。
王醫生還有乙個疑問，就算他的病例很低，也只是超支60多元，為什麼醫院要大張旗鼓地關注呢？低倍率有什麼影響？
除了對醫院收入的影響外，低發病率對醫院的影響也會對來年的醫保監管和權重或分數的計算產生影響。
如果醫院中低倍率病例過多，可能會引起醫保部門的注意，他們會以此為切入點，審查醫院是否存在低標準入院、分解住院、體檢住院等醫保違規行為，如果經查實，聲譽會受損， 加上高額賠償，後果會很嚴重。
即使醫院僥倖躲過了醫保審查，但大多數地方在計算時都有一定比例的裁剪資料，過多的低倍率病例必然會降低該病組在醫院的平均住院費用，最壞的情況也可能降低整個地區該病組的平均費用， 導致區域疾病組的權重下降。
如果出現過多的不合理的低倍率，資料就會失真，從而影響整個支付的科學性和公平性。 說得委婉一點，也會降低來年醫療機構病組的成本係數（醫療機構成本係數=醫院平均成本和區域內病組平均成本），影響來年病組收入， 得大於失。
* |健康社群，金豆資料。
編輯 |楊子軒， 張文清.
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