編譯和組織：強子浸潤性乳腺癌。
（3）高階別三陰性腫瘤
高階別三陰性腫瘤是一種高危疾病，尤其是當這種疾病在 CNB 中被診斷出來時，患者可能需要術前（新輔助）化療。 雖然本文上述病灶誤診誤判對臨床管理也有影響，但高階別三陰性乳腺癌的誤診影響最大。 因此，病理學家在簽署乳腺癌**性別標誌物病理報告之前，有必要對HE切片進行複查，以確保形態學特徵與高階別三陰性乳腺癌的診斷一致。
在典型的三陰性乳腺癌中，腫瘤細胞呈斑片狀，具有大的多形性細胞核，大量細胞核**，並且常見的大壞死和明顯的淋巴細胞浸潤。 在許多情況下，可能沒有或只有少數 DCIS 病例。 鑑於其形態學高階別和免疫組化三陰性表型，可能需要區分幾種病變，例如上皮樣血管肉瘤、高階別 B 細胞淋巴瘤和轉移性腫瘤與其他部位（例如轉移性黑色素瘤）。
首先，了解患者的乳腺癌或其他癌症病史很重要，這在三陰性乳腺癌的鑑別診斷中尤為重要。 如果有乳腺癌手術和放療史，應考慮血管肉瘤的可能性。 如果有其他形態學上高階別上皮樣癌的病史，應進行乳腺 CNB 評估，必要時應考慮與原發腫瘤進行形態學比較。
除了病史外，還有一些形態學線索表明，我們考慮的是三陰性乳腺癌以外的疾病。 免疫組化證明任何不尋常的形態學發現或特徵與典型三陰性乳腺癌的特徵顯著不同，例如存在大量紅細胞或模糊的管腔結構、色素沉著的漿細胞樣細胞和具有顯著嗜酸性粒細胞核仁的細胞核。 高階別DCIS的存在支援三陰性乳腺癌的診斷，但不存在此診斷並不能排除三陰性乳腺癌。
不建議常規使用GCDFP-15、乳腺紅蛋白和GATA3等“乳腺標誌物”，因為乳腺中發生的大多數癌症可以很容易地識別為原發性乳腺癌，並且可以通過激素受體檢測和HER2檢測來確認。 然而，三陰性乳腺癌值得特別關注和免疫組化：首先被確認為癌（CK陽性），然後被確認為乳腺癌**。 SOX10 和 TRPS1 在某些情況下更有意義，因為它們在三陰性乳腺癌中具有更高的敏感性和特異性。 但需要注意的是，SOX10 並不能排除轉移性黑色素瘤，應與 CK 聯合使用。
上皮樣血管肉瘤
乳腺血管肉瘤並不常見，原發性血管肉瘤更是罕見。 放療誘發的（繼發性）血管肉瘤更常見;腫瘤通常位於乳房和皮下組織，而不是乳腺實質內。 乳腺原發性血管肉瘤通常位於乳腺實質內。
高階別上皮樣血管肉瘤與 CNB 標本中的原發性乳腺癌相似。 繼發性血管肉瘤除有乳腺放療史外，一般還伴有乳腺相關表現**，如紫色斑塊或丘疹、擦傷樣改變**，如果在病理學申請中注意到這些發現，這可能是準確診斷的重要線索。 知道腫瘤的位置是淺表的，而不是在乳房深處，也是診斷的有用線索。
血管肉瘤顯微鏡檢查顯示實體層狀腫瘤細胞，伴有出血區和模糊的管腔病灶在某些情況下，血管肉瘤的細胞核非常佔主導地位，對於非特異性型別的浸潤性導管癌來說，它幾乎是“極其不典型”的。 這些臨床病理特徵和免疫組化（包括 CK 和血管標誌物）的結合支援診斷。 需要注意的是，血管肉瘤，尤其是上皮樣血管肉瘤，可以正向表達CK（如AE1、AE3、CAM5）。2），因此建議使用免疫組化來檢測一組標誌物，而不是單一的“確定性或排除性”CK。 血管標誌物ERG和CD31呈瀰漫性強陽性，CD34和FLI1呈不同程度的著色。 Myc 在繼發性血管肉瘤中表達，這與 FISH 中的 C-Myc 擴增一致。
圖13乳腺上皮樣血管肉瘤，有大量紅細胞;在這種情況下，免疫組化中的血管標誌物呈陽性，CK呈陰性。
轉移性黑色素瘤
在這種情況下，良好的病史對於避免誤診很重要。 如果您不了解病史，請務必記住，在評估高階別乳腺腫瘤時，您必須具有廣闊的視野在細胞學上，三陰性乳腺癌與具有上皮樣形態的轉移性黑色素瘤之間可能幾乎沒有差異，但顯著的嗜酸性粒細胞核仁和漿細胞樣特徵（如果存在）支援後者。 如果檢測到色素，則進一步確定它是黑色素細胞顆粒（黑色或棕色，粗顆粒）還是含鐵血黃素（金棕色球狀體）。
在這種情況下，鑑別診斷也需要免疫組化。 需要注意的是，某些黑色素細胞標誌物，如 S100 和 SoX10，可以在癌中表達事實上，SOX10 通常用於支援三陰性乳腺癌作為乳腺癌**。 此外，惡性黑色素瘤，尤其是上皮樣亞型，很少表達某些 CK，這進一步加劇了問題。 因此，應選擇一套合理的標記物，包括多個CK、S100、SOX10和MELAN-A。
圖14轉移性黑色素瘤的形態學特徵是乳腺腺泡周圍的粘附性差的上皮樣表現;本例中，S100等黑素細胞標誌物呈陽性，CK呈陰性。
瀰漫性大B細胞淋巴瘤
乳腺原發性淋巴瘤極為罕見，佔所有乳腺惡性腫瘤的不到 0%5%。系統性淋巴瘤的繼發性乳腺受累也很少見。 最常發生在乳房或累及乳房的淋巴瘤是瀰漫性大B細胞淋巴瘤，約佔乳腺原發性淋巴瘤的45-70%。 本病發病年齡具有雙峰特徵，分別為30-35歲和55-60歲。 就本文而言，我們更多地關注年輕患者，他們患三陰性乳腺癌的幾率更高。
年輕患者和快速生長的乳腺腫塊的臨床表現高度可疑，通常快速進行CNB檢查。 組織學上表現為大腫瘤細胞呈片狀分布，細胞核多形性相當顯著，核仁顯著，細胞核數較多，有淋巴細胞，容易被誤判為與三陰性乳腺癌一致。 如前所述，在這種情況下，必須使用免疫組化來支援診斷，以避免誤診，尤其是在有臨床壓力需要盡快診斷的情況下。 可先進行多發CK加CD20的免疫組化檢查，如果後者陽性，可加用淋巴造血標誌物。
圖15瀰漫性大B細胞淋巴瘤，細胞粘附差，多形性，細胞凋亡和細胞核豐富**;免疫組化CD20陽性，CK陰性。
未完待續
以前的綜述：閱讀文獻，學習病理學-乳腺針穿刺活檢陷阱（1）。
閱讀文獻並了解病理學 - 乳腺針穿刺活檢陷阱 （2）。
閱讀文獻並了解病理學 - 乳腺針吸活檢陷阱 （3）。
閱讀文獻並了解病理學 - 乳腺針吸活檢陷阱 （4）。