摘要：完善多層次醫療保障體系，解決創新藥支付問題，充分發揮商業保險的補充作用受到重視。
正文|穆靜. 編輯|張靜.
健康保險的持續創新發展再次備受關注。 近日，國家金融監管總局北京監管局向業界發出關於提供相關產品的通知，讓健康保險再次成為市場關注的焦點。
此次需要提交的產品不僅包括特殊藥品健康保險產品，還包括牙科健康保險產品，其中由於合作產品涉及多家頭部第三方健康管理機構，在業內人士看來，或與健康險創新業務規範相關，在醫藥閉環下， 醫藥保險，圍繞健康保險產品的創新也不斷湧現，健康管理公司也在參與其中，成為重要角色。
華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任陳浩認為，“此次監管的常規是規範現有保險產品，確保保險風險保障的基本功能和屬性不缺失，及時制止不合規的'邊緣球'行為。二是進一步開闢該類補充保險的政策空間，給予創新支付更多空間，探索發展更多模式。 ”
如何讓醫保創新範圍更合理？健康保險如何健康？
回首2024年後，國內越來越多的創新藥企將新藥上市並進入商業化階段，需要尋求國民醫保以外的支付方，“創新支付”成為行業熱詞。
隨著兩大政策的出台推動商業健康保險的發展，商業保險的滲透率有望進一步提高，基本醫療保險以外的創新支付環境將持續改善。
創新**的出現，給原本面臨生存威脅的患者帶來了希望，但同時，往往付出高昂的代價**，這種經濟壓力給患者及其家屬蒙上了陰影。 對於企業而言，如何盡快收回成本，如何從營銷的角度解決患者的支付問題，成為高價值創新商業化布局的重中之重**。
據《中國衛生發展公報》統計，近年來我國衛生總支出逐年增加，初步估計2024年全國衛生總支出為848467億元，其中：**醫療衛生支出23916元4億元，佔282%；社會健康支出 380158億元，佔448%；個人健康支出 229145億元，佔270%。人均衛生支出總額為60100元，衛生總支出佔GDP的比重為70%。雖然基本醫療保險已經覆蓋了中國96%以上的人口，但其“保障基本”的內涵注定無法實現高價值創新的良好覆蓋**。 因此，對於未納入醫保**的高價值創新，在這樣的繳費背景下，個人繳費的比例還是比較高的。
在此背景下，以“廣度”為核心的基本醫療保險無法覆蓋高價值創新支付所需的“深度”，而商業保險作為創新支付的角色，探索“廣度”與“深度”的平衡之道，並提供解決方案。
上海交通大學長三角健康研究所執行院長張祿發表示，在健康中國背景下，如何讓醫保、醫療、醫藥真正實現良性、實質性的協同聯動，努力讓人民群眾享受到實惠、優質、優質的醫療服務是最終目標。 創新是第一動力，生物醫藥產業的發展，尤其是創新醫藥產業的發展，離不開創新鏈、產業鏈、人才鏈、資金鏈全鏈條的支撐。 近年來，上海開展了一系列探索，打造具有全球影響力的生物醫藥產業創新高地，通過完善醫藥產業後端的支付機制和應用機制，為行業前端的創新發展賦能。
據微醫副總裁張松琪近日表示，隨著醫療技術的進步，包括腫瘤在內的慢性病服務業態發展迅速，市場規模日益增長。 慢性病佔中國衛生總支出的70%，但商業性慢性病服務市場在過去幾年中尚未得到有效開發。 隨著數智化能力的快速進步，加之醫保支付方式改革、商業保險創新支付加速，數位化慢病管理行業迎來了真正的市場爆發期。
他認為，多年來，我國商業保險賠付在醫療衛生總費用中所佔比例很小，我們應該把重點放在整個慢病管理體系中最大的支付方——醫療保險上。 事實上，在未來的慢病管理中，慢病管理與商業保險的結合是發展的必然趨勢。
據上海市保險行業協會副秘書長吳國良介紹，近兩年上海商業健康保險發展迅速，創新醫療器械產品進入醫保的程序也明顯加快。 截至目前，上海有近10種商業健康保險產品可以用醫保賬戶餘額購買。 同時，他認為，“上海匯寶”作為創新型普惠醫療服務與保障平台，是提高創新藥可及性和可及性、加速創新藥和器械落地使用的突破性途徑。 目前，上海匯寶累計參保人數近2022萬人，累計賠付51萬件，賠付金額超過13億元，其中1人7億元。 “要支援創新藥發展，推動保險產品供給側改革，這需要醫保、監管等部門的頂層設計，保險行業不斷創新探索，共同努力，為我國多層次醫療保障體系建設貢獻力量。 ”
業內專家建議，特殊藥物健康保險乃至牙科健康險等短期健康保險的保險創新，需要包括保險公司在內的各方做出相應努力，把握規模、防範風險，而商業健康保險在醫療、醫藥、保險模式結合上走在創新的前沿。
有專業人士預測特醫保市場規模將達到100萬醫保的10%左右，這意味著未來特醫保市場規模將達到35億元左右。
根據銀保監會等13個部委聯合發布的《關於促進社會服務領域商業保險發展的意見》，到2024年，健康保險市場規模力爭突破2萬億元到2024年，力爭為參保人累計養老保險責任準備金6萬億元。
對於許多癌症患者來說，抗癌藥物的高昂成本是他們治療過程中不可避免的問題。 針對這一痛點，“特殊藥品保險”覆蓋醫保之外的靶向藥物費用成為患者的期望。
對於近年來特殊藥品保險的發展趨勢，普華永道中國金融行業管理諮詢合夥人周表示，特殊藥品保險是近年來健康保險領域的一項創新另一方面，這種創新整合了中介機構、直保公司、再保險公司、TPA公司的生態進行健康管理，試圖找到各方共贏的模式。
根據保險業的評估，“特價藥險”優化了商業醫療保險、腫瘤醫療服務和特價藥服務的結合，解決了一般消費者商業健康保險無法覆蓋的院外購藥需求問題。 “特醫險”的出現，不僅是醫保產品形態上的創新，更是保險業“潛入”醫療保障體系，發現人們需求、解決健康痛點的一次創新。
但與相對成熟的重大疾病保險相比，“特價藥險”的發展還不成熟，由於“沒有定價資料、沒有風險控制措施、沒有服務網路”的現狀，大部分保險公司還無法發展此類保險。 此外，藥品審批和醫保政策的變化，以及醫保藥品目錄和臨床規範的調整，也使得“特殊藥險”的發展面臨變數。
但近年來，相關部門陸續實施或醞釀了一系列政策，加強對癌症、罕見病等重大疾病的防治，包括加快國內外抗癌新藥的註冊審批，以及將更多的抗癌藥物納入醫保。 這也意味著，基本醫保制度的保障和“特殊藥品保險”的助力，有望緩解癌症患者“用不起”靶向藥物的難題。
在多元化的支付模式下，商業健康保險如何在合理的邊界內創新發展？
由於我國基本醫療保險的功能定位和基本醫療保險資源的有限性，將所有醫療技術創新納入基本醫療保險，以醫保方式報銷所有創新藥物和技術是不現實的，因此需要建立多層次的醫療保障體系，形成創新的支付體系來解決問題。 如商業補充醫療保險、慈善捐贈、多種形式的醫療互助等，多層次、多渠道保障群眾利益。
縱觀全球發達國家和地區的健康保險市場，商業保險公司通過多層次、多元化的創新產品體系，覆蓋創新醫療技術，提供創新醫療服務，滿足大眾的多樣化需求。
完善多元支付機制，其實就是在鼓勵生物醫藥企業創新。 清華大學藥學院創始院長、全球健康藥物研發中心（GHDDI）主任丁勝表示，在合理定價的前提下，醫保、商業保險等多種支付機制可以支援定價，既能讓企業正常運營，又能讓患者用上好的藥物和器械。 患者可以通過醫療保險或商業保險獲得報銷，企業也可以銷售藥品並獲利，使企業有足夠的資金和動力主動創新。
今年7月31日，上海市醫療保障局會同市經濟和資訊化委員會、市科委、市衛生健康委、市地方金融監督管理局、國家金融監督管理總局上海監管局、上海市大資料中心聯合上海市， 印發《關於進一步完善上海市多元化支付機制支援創新藥器械發展的若干措施》，指出建立基礎醫保與商業健康保險行業監管合作機制，完善創新藥器械形成機制，加快創新藥器械臨床應用。加大對創新藥、醫療器械等的支付支援力度，鼓勵生物醫藥企業創新。
業內共識認為，上述措施可以使企業更加注重研發和創新，實現產業創新發展從研發投入到產出回報的良性迴圈。 如何保持商業保險的可持續發展，發揮健康服務保障的作用，是行業面臨的共同問題。 未來，商業保險公司應思考和提高城市保險的效率，如通過現代技術有效改善理賠服務，提高整體收益感和整體效率等，加大宣傳力度，探索商業保險可持續發展的新路徑，有效助力解決創新藥的可及性和可負擔性問題， 滿足人民群眾對優質醫療用藥的需求，進一步助力普惠保險真正實現普惠下沉、惠民。
據北京大學中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員、**發展研究中心金融研究所保險研究室原副所長、教授、博士生導師朱俊生分析目前，商業健康保險與醫藥的結合，短期內最大的一塊是惠民保險，但各地惠民保險存在較大差異。 即使其中80%含有特殊藥品責任，各地的做法也不盡相同，但大家還是把優化目錄、納入更多特殊藥品作為探索的方向。
他還指出，根據目前的研究，在保險和醫藥的結合中，其實團體醫療保險可以做得更多。 另外，目前國內健康保險的人身保險主要是百萬級的醫療保險，這也在向非健康人群拓展，在這個方向上其實可以和醫藥結合起來做一些拓展。 由於中國百萬醫保使用者基數龐大，只有延伸到慢性病和患病人群的龐大使用者群，才能具備與醫藥行業融合的基礎。
據中再壽險產品研發部、產融創新事業部負責人張楚介紹，健康保險行業，尤其是重疾險領域，已經停滯不前，受環境因素影響，行業已經到了轉型和重新定義的階段對內，健康保險企業需要在新環境下不斷提公升能力，構建新能力，構建新消費場景。
實際上在業內人士看來，保險產品作為多層次保障體系的重要參與者，已經成為客戶與醫院、客戶與藥企之間的載體和橋梁。
有研究機構建議，保險公司應聚焦重點區域和群體，實現重點突破，對產品進行細化創新，使短期健康保險產品差異化。 例如，保險公司可以針對有姿勢矯正視力和牙齒管理需求的兒童、對乳腺癌、宮頸癌等特殊女性疾病有保障需求的女性，以及有慢性病保障需求的老年人，開發不同的產品。