作者通過： 王淑然
編輯：陳繼英
由於被保險人患有惡性腫瘤，未經組織病理學檢查診斷，因此不屬於條款規定的重大疾病，賠償額為0元”。
去年12月，當安然公司為她患有晚期肺癌的母親申請索賠時，她收到了這樣的拒絕通知。
安然的第一反應是“不理解，不接受”。
此時，保險和醫學知識相對匱乏的安然，已經被母親的重病弄得筋疲力盡，既沒有精力也沒有精神力去學習專業知識，為自己爭取權益。
最終，在螞蟻人調解員的幫助下，她一共拿到了8100多元的賠償金。
然而，並非所有的否認都可以通過調解來推翻。 在某些情況下，保險公司有充分和合理的理由拒絕。
比如張宇曾經給女兒買了一百萬的醫療保險。 去年2月，女兒不幸被診斷出先天性腦血管畸形。 但是，在購買保險之前，張宇並沒有注意到“先天性疾病屬於保險責任免除範圍”的條款，因此他根本無法接受拒絕賠償的結果。
事實上，保險公司對不符合理賠條件的情形說“不”是合理的——“該賠付的，拒不拒賠”，只科學運用保險**，以保障所有投保人的合理權益。
而這種人性與理性，才是拉扯的極限，最終的司法補救措施往往是調解或訴訟。
根據螞蟻保險的資料，在賠償過程中，保險公司和使用者在大多數情況下都能達成協議，而在使用者有疑問並尋求幫助的賠償情況下，最終只有不到1%的人會進行調解或訴訟。 2023年，螞蟻保險平台上將有469萬起健康保險索賠，最終進入調解流程的案件只有幾百個。
但是，少數保險使用者的需求也應引起重視，調解員是這1%訴求的“基礎”。
“你是來幫我的？ 還是適合我？ ”
最終為安然公司爭取到8100多元賠償的人民調解人，正是90年代出生的蔡凱祿。
2023年，浙江省銀保委將在螞蟻集團設立“螞蟻調解工作室”，為螞蟻保險投保使用者提供一站式理賠調解服務。
蔡凱祿是最早的人民調解員之一。 近半年來，她辦理的調解案件從危疾金額高達50萬元到低至2起不等$8 ** 費用。
而無論目標金額高低，蔡凱璐都會全力以赴。 因為她也有類似的經歷，“我自己也被雨淋溼了，總想著給別人撐傘”。
2020年，父親因腦溢血住院，蔡凱璐在ICU門口待了14個晝夜，理賠時跑遍了醫院的各個角落，花了半個月的時間才拿到50多頁的資訊，才完成賠償流程。
然而，正是因為大部分人面對的是“特殊群體”，所以調解工作並不容易。 “我們經常與患有嚴重疾病的人打交道，他們身心脆弱且敏感。 ”
去年8月，她遇到了30多歲的年輕媽媽齊雅，她已經是肝癌晚期，治療已經耗盡了家裡的積蓄，沒有生存的希望。
開始考慮善後事宜的祁雅，想為8個月大的孩子和年邁的父母爭取共計30萬元的重疾理賠，好讓他們安地度過餘生。
在最初的溝通中，蔡凱璐想先基於中立的立場，試圖讓對方先了解保險條款，但鬱悶崩潰的齊雅很容易“壓力”，一度誤會蔡凱璐是保險公司的說客，“你是來幫我的，還是幫保險公司給我**？！ ”
調解不能只靠激情的感性，在與保險公司的溝通中，專業知識和邏輯理性是必不可少的。
祁雅拒絕賠償的原因與安然幾乎相同——醫生用其他診療方法診斷出祁雅晚期肝癌，但沒有做病理檢查，後者是保險公司理賠的前提。
想要爭奪齊雅的主張空間，蔡凱璐必須找到更有力的證據。
為此，在半個多月的時間裡，蔡凱璐查閱了齊亞50多頁的病歷，研究了數百個醫學指標，並諮詢了多位臨床醫生，以確保準確了解每個異常指標的臨床意義。
最後，蔡凱璐總結了三種醫學診斷依據：甲胎蛋白腫瘤標誌物檢測陽性; 患者接受了**放化療方案; 肝功能B超、磁共振、CT等影像學檢查結果。 根據證據，最終改變了拒絕賠償的結論。
在30多萬元理賠款到賬的當天，齊亞特意與蔡凱祿溝通。 當她被診斷出患有肺癌時，她沒有哭泣，但那一刻她抑制不住自己的情緒，忍不住哭了起來。 她對蔡凱祿說：“在我短暫的一生中，我會永遠記住你，感謝你。
每次回想起這一幕，蔡凱璐都深受感動，“或許這就是我工作的意義和價值。
可以看出，有了充分的證據，也有機會“彌合”臨床醫學與保險業之間的差距。
然而，為什麼使用者自身往往難以獲得合理的權益呢？
蔡凱祿認為，一方面，由於臨床醫學和保險行業的專業知識複雜晦澀難懂，認知門檻高，使用者往往很難有乙個清晰完整的認知，進而提供合理的證據。
另一方面，也不得不承認，使用者期望得到100%的全額賠償，而保險公司的運作體系極其專業嚴謹，因此難免會出現立場偏差、利益分歧等情況。
中立的困境
對使用者產生共鳴並不意味著盲目地“偏袒”使用者。
人民調解員角色的基礎是中立，這樣才能保證公正性，獲得使用者和保險公司的信任，成為調解雙方溝通的橋梁。
對於不應解決索賠的情況，調解員應這樣做首先是要知道原因讓使用者形成合理的理解，避免在以後的保險場景中再次遇到同樣的困境。
其次，我們也必須深情地了解它讓使用者敞開心扉，緩解未解決的不滿。
蔡凱祿曾經遇到過乙個六十歲的老男人，他憤怒地向保險公司投訴拒絕賠付，因為他不知道保險理賠設定了1萬元的免賠額。
在溝通過程中，老人多次情緒激動，甚至揚言要去中國銀行保險監督管理委員會投訴保險公司的欺詐行為。
面對如此棘手的案件，蔡凱祿一開始並沒有冷淡地插話，首先認識到了自己的風險保障意識，也理解了自己沒有得到理賠的怒火。
人民調解員蔡凱祿正在工作。
經過一番安撫後，怒氣沖沖的老人冷靜了下來，甚至稱讚蔡凱璐“非常善解人意”，願意檢查保險條款，最終認清了“保險公司設定免賠額，降低理賠成本和運營風險”的概念。
調解後，老人還表示，未來會主動推廣保險理賠機制，也打算向親朋好友推薦這款保險產品，“不合理理賠敢拒賠，讓產品安全”。
然而，中立有時可能意味著兩難境地。
面對那些處境艱難但不符合理賠條件的使用者，調解員也會被人性與理智撕裂——一方面是真心想幫助使用者，另一方面卻是保險公司的“閉門造車”。
蔡凱祿曾經遇到過一位30多歲的保險使用者。 為了治療父親的肝癌，她賣掉了自己的房產，前後花了50多萬元，一度拿到了35萬元的補償金，全部投資了。
後來，她把父親送到了保險理賠範圍之外的特殊需要專科門診，光是檢查費用就高達2萬多元。
在上述特殊醫療費用被拒絕後，她不得不兌現自己的信用卡來維持父親的**。 但是，硬性規則是不能被打破的，所以經過調解，使用者仍然沒有得到補償。
蔡凱璐每個月都會遇到四五次這樣的情況。 她通常會提醒對方，如果以後要支付高額的醫療費用，最好提前與保險公司溝通，明確理賠條件，將被拒絕的風險降到最低。
蔡凱璐當然明白，拒絕賠償是合理順從的，但她還是會被她感同身受的無助感所困擾。
看到超越的意義
在調解中，不僅結果重要，效率也是關鍵。
螞蟻調解工作室將傳統調解的13個步驟縮短為5到5個，基於平台模型，可以一鍵生成調解材料，線上簽名，線上使用印章，線上檢視，全程可檢視和追溯。
據螞蟻調解工作室資料顯示，去年共調解了數百起保險索賠，調解成功率（保險公司與使用者就索賠的駁回和解達成協議）高達97%。
此外，超過80%的調解案件可以在5個工作日內結案。 相比之下，線下調解的完成週期通常持續數週甚至數月。
針對常見問題，蔡凱祿等五位調解員將總結統一的調解思路，同時與保險公司對標，改進和優化流程。
例如，針對“使用者沒有先使用醫保報銷，保險公司只能賠付60%”的調解案例，蔡凱璐和她的同事對其進行了分類，並針對“無法使用醫療保險、忘記使用醫療保險、 以及使用醫療保險以外的藥物“，包括需要證明哪些資訊，是否有調解的餘地等。
在流程簡化、標準統一後，過去需要7至10天的類似案件的賠償調解，現在可以在三天內完成。
目前，蔡凱祿和他的團隊也在努力走在最前沿，推動保險公司澄清模糊條款，推動保險教育前端。 資料顯示，螞蟻保險使用者疑惑求助的賠償案例中，95%都是由於使用者缺乏保險知識。
如今，多家保險公司齊聚螞蟻保險的“邦邦碩”社群，針對使用者爭論最多、疑惑最多的話題，展開了保險理賠的普及和實用規則的優化，引發了超過1700萬使用者的瀏覽和討論。
從這個意義上說，最後的螞蟻人民調解員，其實間接促進了保險業的良性內捲化。 受益的不僅是權益得到保障的使用者，更是被更多使用者信賴的保險業。
調解機制在使用者與保險公司之間構建緩衝區，向使用者明確索賠與拒絕索賠之間的明確界限，避免雙方衝突激化，盡力保障使用者權益。
保險業需要更多的“蔡凱魯”加入進來。 在那些與生老有關的意外和悲哀中，“蔡凱祿”的善良和理性，既有價值，也是必要的。 （安然、祁雅、張宇為文中筆名）。