經濟觀察報記者 江2024年1月9日，經濟觀察網記者獲悉，國家金融監管總局向保險公司發布《關於順利有序開展城市定製商業醫療保險的通知（徵求意見稿）》（以下簡稱《徵求意見稿》），向各公司徵求意見。 這是第二次徵求城市定製醫保發展政策意見。
2024年10月，國家金融監管總局、國家醫療保障局聯合起草了《關於城市定製化商業醫療保險平穩有序發展的通知（徵求意見稿）》，並向各地徵求意見。
城市定製醫療保險在市場上被稱為“惠民保險”，該產品於2024年起源於深圳，2024年風靡全國，隨後於2024年6月迎來了第乙份規範性檔案——《關於規範保險公司城市定製商業醫療保險業務的通知》。
*背書、成本低、門檻低、不限年齡、不限職業、無需健康告知是“惠民保險”的主要特點，也是該產品如雨後春筍般風靡全國的原因。
值得注意的是，經過幾年的發展，部分城市的“惠民保險”開始出現參保人數下降、賠付率上公升、年輕人缺乏強烈收益感等問題。 在更高層次上，對這種具有地域特色的保險產品進行多部門聯合標準化，有利於解決“匯民保險”發展過程中面臨的問題。
定位清晰
從本質上看，“惠民保險”是商業保險，因為它是自願保險，沒有**補貼; 也屬於補充醫療保險，因為被保險人必須參加基本醫療保險才能申請惠民保險，並且與基本醫療保險掛鉤; 也是一種城市定製保險，根據不同地方基本醫療保險的具體政策進行不同的設計; 也是一種低保費、高保額的普惠保險; 它也屬於網際網絡保險，基本上使用線上保險和線上理賠。 ”
中國保監會原副主席魏英寧曾談到“匯民保險”的發展。 在他看來，“惠民保險”作為普惠性補充醫療保險，解決了參加過基本醫療保險的居民需要自掏腰包支付過多醫療費用，或者因為檢測和**藥品不在基本醫療保險報銷清單之外的問題。
因此，在徵求意見稿中，首先要提到的問題是“惠民保險”的功能和定位。 《徵求意見稿》提到，定製化醫療保險要堅持市場運作引導，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發揮支撐和引導業務發展的第一部門作用，尊重商業保險的業務屬性，堅持保險公司獨立經營，自負盈虧， 人民自願為自己投保。
在保障方面，《徵求意見稿》提出，定製化醫療保險應當滿足當地人民群眾的實際醫療保障需求，重點保障基本醫療保險政策範圍外的合理費用和政策範圍內個人承擔的較高費用。
在覆蓋人群方面，《徵求意見稿》提出，定製化醫療保險應當以當地基本醫療保險、大病險等相關資料為基礎，科學確定保險責任水平和費率，廣泛覆蓋基本醫療保險參保人，將老年人、原有疾病等群體納入保障範圍。 並鼓勵將保護物件擴大到新公民和其他群體。鼓勵用人單位充分利用稅收優惠政策，為員工購買定製醫療保險。
徵求意見稿還提出，國家金融監管總局派出機構和地方醫保部門要引導保險公司充分考慮當地經濟發展水平、醫療保障和人民群眾消費能力，加強定製化醫保可行性論證和風險評估，有條件的地區可以探索推廣。 條件不成熟的地區，不要盲目跟風。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心與元信匯寶發布的《惠民保險發展模式研究報告》顯示，截至2024年12月底，全國共推出“惠民保險”產品246款，累計保費規模約320億元， 參保總人數達到2人98億，覆蓋28個省市、150多個地區。
“惠民保險”的火爆，曾引起保險業對“惠民保險”對醫保的擠壓效應的討論。
在銷售方面，《徵求意見稿》也提到了一些負面行為：各地開展定製醫保要堅持自願投保原則，不得強制、變相強制投保，不得將保險任務指標分攤到基層，不得銷售或強制與基本醫療保險掛鉤， 不得設定不合理的經營指標約束。國家金融監管總局派出機構和地方醫保部門通過新聞發布會、官方渠道支援專案推廣時，應準確解讀定製醫保與基本醫療保險的區別，避免公眾對商業醫療保險與基本醫療保險的關係產生誤解或混淆。 促進形成對公眾的合理保護期望。
允許團體訂單，鼓勵設計長期醫療保險
值得注意的是，與之前的徵求意見稿相比，最近發布的徵求意見稿在保險形式上發生了變化。
《徵求意見稿》明確，保險公司應履行產品研發主體責任，定製化醫療保險應設計為適合個人和團體購買的保險產品，非以購買保險為目的。 上一版《徵求意見稿》指出，重點將放在調查和處理“以集團訂單形式開展業務”上。
在一次關於“惠民保險”發展的座談會上，面對參保人數逐年下降的局面，不少地方醫保局相關負責人都提到了這種保險形式。
在保險覆蓋面不足的情況下，調整結構尤為重要，但絕對不可能採取不賣需要的東西、不賣老人的形式，這樣會很快進入“死亡螺旋”，老百姓也會反抗。 為了真正滿足市場需求，做民生專案，可以調整結構，以團制訂單的形式發展，保險公司可能很難發展，比如進入高校，但第一部門是可以的。 當地醫保局相關負責人曾表示。
《徵求意見稿》還提到了“惠民保險”費率調整問題：根據人民群眾的保障需要合理確定保險期限，鼓勵設計費率可調的長期醫療保險。
《徵求意見稿》提出，定製化醫療保險可適當分類或費率分組，費率可根據被保險人群體平均風險等級確定; 投保前已有病症不應單獨定價，自付額及賠付比率可適當調整。 相關產品條款和費率應註明適用地區，並通過產品智慧型驗證系統進行驗證。
事實上，在過去的兩年裡，很多產品在對已有疾病的人和健康人的補償方面進行了調整。 例如，北京全民健康保險對不同風險人群的賠償進行了區分：無原有疾病患者的報銷比例是已有疾病患者的2倍，住院自付費用保險的免賠額也低於已有疾病患者的免賠額。
在業務拓展方面，《徵求意見稿》提出，保險公司可以以共保的形式開展定製化醫保業務，總行應加強對參與共保機構的分支機構的管理，確保各項內控管理要求落實到位。 共同保險機構必須確定唯一主保公司，負責向投保人簽發保單、受理理賠申請、提供理賠服務、履行報送相關資訊責任，其他保險公司必須配合主承保公司開展理賠服務，並按照約定履行賠償義務。
同時，《徵求意見稿》要求，保險公司應提公升政治立場，加強定製化醫保業務運營管理，每年進行回顧分析，根據保單年度實際理賠與保障計畫中預期理賠的偏差調整費率，促進可持續經營和保障。
部分城市參保人數有所下降
《惠民保險發展模式研究報告》普遍披露了“惠民保險”在不同城市的參與率。 報告以86款披露相關資料的產品為例進行分析，所有產品的平均參與率為193%，其中51款產品參保率低於15%，投保率最高的產品為2022版《浙江力寶》，已達92款1%。
自2024年上線以來，“浙江力寶”在麗水市的參與率已連續三年3% 和 935%；在賠付方面，第一年的賠付率為94%，第二年的賠付率為87%。
但是，並非所有城市都有這樣的入學資料。 上海、深圳等總人口優勢所在地，正面臨參保人數的考驗。
上海的參保人數有所下降。 2024年“上海匯寶”保險視窗於2024年7月31日24：00正式關閉，兩個月時間，超過600萬上海市民參保，2024年上海常住人口2475人粗略計算89萬人，參與率不到30%。 2024年上海匯寶2021版參保人數為739萬人，參保率達38%; 2024年累計參保人數653萬人，參保率33%。
*從每人39元**到每人88元，類似的情況也發生在“深圳匯民保險”中。 截至2024年6月30日集中投保期結束，“深圳匯民保險”參保總人數為603萬人（個人463萬人，團體參保人140萬人），而2024年，“深圳匯民保險”參保人數已達780萬人。
2024年“北京全民健康保險”將於2024年11月1日起進入集中投保期，目前正處於延長投保期階段。 保障已於2024年1月1日生效後，2024年“北京全民健康保險”已延長乙個月，目前參保人數為353萬人。 2024年參保人數為310萬人。
《惠民保險發展模式研究報告》負責人、南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱明來認為，到了保費率的水平，產品基本可以站穩腳跟，如果保費率低至個位數，“惠民保險”的難度會更大。