科學健全的醫保支付機制是引導醫療機構規範診療行為、控制服務成本、合理收治轉診的重要激勵機制。 為推進緊密聯絡的縣級醫療共同體建設，國家醫保局要求相關試點地區深化醫保支付方式改革，加強“三藥”協同發展治理，提高醫保效能。 在推進縣級醫療社群建設的過程中，各地也充分挖掘了醫保的經濟槓桿，在綜合考慮醫保繳費能力、地方醫療服務水平和醫保管理能力的基礎上，因地制宜實施了醫保繳費方式改革， 探索對縱向深度合作的醫療機構進行打包支付等多種支付方式，鼓勵醫療界內部合作共榮，在優化資源配置的同時，實現基層醫療水平和醫保使用效率的雙提公升。
“三博士”協同面臨三大難點
自2024年國家醫保局成立以來，“基本醫療保障”目標全面實現，一大批補短板、消除盲區、解痛點、疏通點、破難、找支點的政策落地，人民群眾獲得感明顯提公升。 但我們也必須看到，儘管近年來有關部門出台了多項改革措施，但醫療服務資源的不平衡，醫保、醫改、醫藥改革成果缺乏系統整合，仍然在一定程度上影響著人民群眾的醫療服務獲取感，給有關部門帶來不小的壓力和麻煩。
從當前實際看，推進醫保醫改協調改革遇到的主要問題突出在三個方面。
首先，為了激勵醫院提高使用效率，減少醫療費用的不合理增長，地方醫保部門一般採用醫療機構預算總額制，醫療機構為了保證來年“總額”標準不降低，一般略高於當年預算總額， 並將以小幅超支為理由，在明年申請更多的醫療保險資金。因此，一次性預算制度難以完美實現政策設計的初衷，社會醫療總成本仍在增長。
其次，隨著藥品集中採購的種類越來越多，再加上藥品加價的取消，醫療機構通過藥品增加收入的渠道越來越窄，開始以增加不必要的檢查專案的形式爭取“創收”，同時也給患者帶來了更多的經濟負擔， 而且對安全也有很大的影響。
三是由於基層醫療機構服務能力不足，醫保雖然一直在努力通過槓桿引導分級診療，但始終難以實現預期目標。
如何充分發揮醫保繳費的激勵和引導作用，優化資源配置，實現經營居民健康、用好醫保、提高診療水平的共贏目標，已成為各級醫保部門及相關行業部門的重要課題。
南平協同治理經驗
福建省南平市，地處閩北山區，是勞動力人口淨流出城市，GDP居全省首位，經濟總量不到省會福州市的五分之一，全市職工醫保融資條件十分困難。 不僅如此，全市參保人員在職退休比例也非常嚴峻，達到12：1，全市所轄三縣（市）更是達到1：1以下，職工整體醫保累計結餘一度處於觸底邊緣，治療保障也長期處於低位，職工醫保住院實際報銷比例為全省倒數第一。 在此背景下，為提公升醫保服務效率，南平市醫保部門自2024年起持續開展縣級緊密醫務社群醫保一攬子支付，實行預算總額管理，通過一系列治理措施，引導縣級緊密醫務共同體實施精細化管理， 並取得了良好的效果。
南平的改革方針主要包括三個方面。
一是地方醫保部門把握“幫參保人看得起病”的中心任務，在審批年度醫保經費金額時，從多個維度對醫院上一年度相關費用指標進行評估，包括藥品佔比、檢查費用佔比、醫療收入增速、 平均成本降低率等。 值得一提的是，在綜合評價打分時，南平醫保部門以患者個人經濟負擔下降率作為最高權重指標，在各醫療機構初步核定的醫保總額的基礎上，根據綜合評價的得分確定下一年度總金額的增加幅度。 從而確定醫療保險的實際總預算。總體評估分數可以是正面的，也可以是負面的，這促使醫療機構的運營商考慮如何在提供醫療服務時幫助患者省錢。 南平的做法，徹底打消了過去醫療機構在幫助患者節約成本後，會影響來年醫保資金總額的擔憂，直接引導醫療機構為患者提供更具價效比的醫療服務，幫助患者節約醫療費用。 畢竟，您能為患者節省的越多，您就越有可能在來年增加醫療保險基金的支援。
其次，面對部分醫院通過增加化驗、檢查“創收”的做法，南平市在根據歷史資料向各醫療機構分配醫保資金總額時，將綜合考慮周邊人口規模和機構覆蓋周邊人口老齡化程度。 事實上，不同年齡段的藥物、化驗、檢查等支出比例是不一樣的，老年人主要在就診時開藥，因為慢性病較多雖然年輕人的症狀可能看起來很簡單，但通常需要更多的檢查來確認診斷。 南平市醫保部門根據不同地區醫療機構的歷史資料，對各機構在藥品、化驗、檢查、手術等方面的費用基本比例進行了核定，並將在季度動態監測和年度綜合評價評分中對這些費用比例的變化進行評分。 從而實現對不合理醫療行為的有效治理。
第三，為解決基層服務能力不足的問題，南平市醫保部門積極參與醫療服務“強基層”工作。 為解決衛生服務不平衡、不足、質量不高等問題，全力保障人民群眾健康需求，南平市推進基層衛生網格化管理體系建設，在人均90元的融資結構中，已通過醫保繳費40元（個人20元、公共衛生服務30元）幫助當地衛生事業電網管理工作執行。以鄭和縣為例，在醫保的積極參與下，當地政府組建了“縣級醫院專科專家+註冊執業醫生+鄉村醫生+若干名健康網格成員”的“4+N”國家衛生服務團隊，團隊定期聚焦村或戶，提供慢病隨訪和直接報銷結算制度， 以至於乙個經濟欠發達的地區也實行了“小病不出門，醫生上門”的醫療服務制度。
經過幾年的治理，南平市職工醫保統籌累計結餘和繳費能力已從2024年的0點瀕臨觸底2024年6個月支付水平提高到14個月支付水平，住院實際報銷比例由2024年的61提高2024年為13%至8086%，從全省倒數第二躍公升至全省第一;從城鄉居民醫保情況來看，累計繳費餘額達到9個月，住院實際報銷比例從2024年排名全省倒數第三的51提高到5197%提高到全省第三陽性數字，達到6107%。不僅如此，在2024年全國醫保轉移支付基金績效評價交叉評定中，南平市位居全省第一。
南平市堅持“總預算、盈餘留存、超支自理”的激勵機制，要求縣級緊密醫務共同體每年盈餘醫療保險資金的60%留存於醫療機構，並要求用於醫療支出。 由於當地政府也實施了全過程的動態監測和預警措施，及時了解和掌握了各類醫療社群的包裝和運作情況，既督促了醫療界加強資金風險控制，也提高了醫療界的管理水平。 縣級緊密聯絡的醫療社群數量從2024年的6個增長到2024年的10個，實現了連續兩年實現全醫社群盈餘的良好協調發展局面。
在控制“藥品消費降價、檢驗加價”現象方面，南平市從業人員醫保藥品費用佔比由2024年的26個上公升2022 年下降 03% 至 22 人02%，2024年檢驗和實驗室檢測費用佔3064%微公升至30%84%；城鄉居民藥品費用佔比由2024年的22%上公升2022 年下降 56% 至 20 個9%，檢驗和實驗室檢測費用佔302022 年下降 13% 至 29 個51%。
“三藥”協同治理以來，全市公共定點醫療機構工資支出總額由17家增長2024年99億元增至21元3億元，醫護人員收入水平顯著提公升，為地方醫療機構“招人留人”提供了保障，極大地支撐了醫療機構的健康發展。
南平實踐的四大啟示
南平市醫保部門圍繞“三藥”統籌治理的實踐，給我們帶來了以下四點啟示。
一是探索高質量發展之路，必須在實際工作中面對現實問題。 不可否認，南平市在醫保領域開展的各項改革，是其作為經濟條件相對欠發達的相對欠發達地區，在萬不得已的情況下進行的艱難探索，但堅持以實際工作中遇到的重大問題為指導，取得今天的成績，卻是合乎邏輯的前提。 如何應對醫療費用的不合理上漲，是世界各國面臨的難題，但我們決不能因此而放棄努力。 南平市嚴格落實預算總額硬性約束，努力用好醫保的每一分錢。
二是探索高質量發展之路，必須以人民群眾的獲得感為中心。 **要求我們一切工作都要堅持“以人民為中心”，這既是新時代的政治理論，也是推進新時代醫保工作的指導思想。 南平市將患者個人經濟負擔下降率納入公立醫院綜合評價指標體系，是“以人為本”理念的具體體現。 從實際效果來看，這些指標設定也得到了公立醫院的認可，並引導了不少科室推動協同發展的新局面。
三是探索高質量發展路徑，必須以創新機制設計和推進改革任務。 全國大部分地區往往以“增資”思維，以增量資金作為改革動力，而經濟條件較差的地區則往往以資金不足為由而懈怠。 作為經濟欠發達地區，南平市在醫保領域的實踐成就向全國表明，治理的有效性與經濟發展和資本投入水平之間沒有直接聯絡，改革成效的關鍵在於治理機制的設計與創新。
第四，探索高質量發展之路，必須要有系統思維。 醫療服務部門必須明確，人民群眾在醫療領域的合理總投入是該部門總收入的約束線，但在微觀層面上，這樣的概念往往被當事人拋在腦後。 各級醫保部門作為當地人民群眾醫療服務需求的總代表，必須承擔相應的責任。 南平市的經驗告訴我們，通過醫保治理工具，對於醫療服務中的一些不規範行為，有辦法遵循“三藥”協同發展思路。 醫保、醫養、醫藥行業的發展必須放在協調發展和治理的統一框架中，如果乙個部門的工作發展只是為了提高自身部門的效率，而不能同時提高協同部門的效率，那絕對不是真正意義上的高質量發展;相反，如果部門的治理工具能夠幫助其他協同部門提高服務效率，那麼部門高質量發展的正確路徑就找到了。 （zgyb-2023.5）
原標題：充分發揮醫保槓桿作用，因地制宜探索“三藥”協同——從地方實踐角度創新協同機制。
作者 |姚宇，中國社會科學院。
* |中國醫療保險。
編輯 |傅美如， 張文清.
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