近日，安徽省蕪湖市第二人民醫院多收醫療費用21萬餘元，引起廣泛關注。 12月3日，安徽省醫療保障局發布通報稱，報告涉及的15個問題中，有10個基本屬實。 經查，該院存在過度診療、過度檢查、過度開藥、重複收費、適用收費、超標收費等問題，涉及違規醫療總費用2182萬元。
目前，蕪湖市醫保局已按協議完成處理措施：對違規使用的醫保**全額追償，約談醫院相關負責人，並移交公安衛生部門進一步核實處理。
據社會資訊梳理，公眾對此次事件的關注焦點主要集中在四個方面：蕪湖市第二人民醫院搬遷是否會被定性為保險詐騙？醫院賬單是如何形成的？為什麼會經常發生偽造病歷、虛假診療專案、虛假處方等問題？如何加強醫保運用監督管理，促進我國醫療衛生事業健康發展？
圍繞這些關鍵問題，相關行業專家給出了答案。
非法使用醫療保險會被定性為保險欺詐嗎？
根據安徽省醫保局的報告，蕪湖市第二人民醫院“共涉及違規醫療費用21項”。82萬元，其中1870萬元”。 那麼，醫院的行為會不會被定性為保險欺詐呢？公安衛生部門經進一步核實後，可能會採取何種處理措施？
目前，國家醫保局已經認定，非法使用醫療保險就是非法使用醫療保險，非法使用醫療保險和多收費用是兩個不同的概念。 中國政法大學醫法與倫理研究中心主任劉昕表示，目前刑法中沒有專門針對醫療保險犯罪的犯罪，涉及醫療保險或保險的刑事犯罪主要有保險詐騙、詐騙、合同詐騙等。
劉昕介紹，保險詐騙罪主要是指商業保險，而不是這種社保的社保，因此涉及醫保資金的詐騙一般是按照詐騙罪或合同詐騙罪來處理的。 但是，無論是詐騙罪還是合同詐騙罪，都涉及虛構事實的問題。 事件中涉及的過度醫療、過度檢查、重複收費、過度收費、套利醫保**等問題，不涉及虛構事實問題。 因此，就目前而言，它不太可能被直接認定為犯罪。 “但是，如果後續核查中有虛構案例騙取國家醫保資金，那很可能是騙取。”
實踐中，保險詐騙的“數額較大”、“數額巨大”或“數額特別大”難以確定。 本案所涉行為是否構成刑法規定的詐騙罪，要視具體情況而定。 首都醫科大學醫學人文學院副教授孟彥辰表示，2024年12月8日發布的《國家醫保局公安部關於加強查處騙取醫保案件**的通知》並未明確規定騙取醫保案件的具體執行環節金額， 我國刑法第二百六十六條既沒有區分單位（法人）犯罪與個人（自然人）犯罪，也沒有區分情節嚴重的醫療保險詐騙罪與一般詐騙罪的區別，因此在司法上按照刑法規定的“數額較大”的標準認定詐騙罪一直是司法界的難點實踐。
絕大多數涉嫌騙取醫療保險罪**的，應當按照刑法第三百二十六條規定的詐騙罪處罰。 孟彥辰表示，公安部門將立案偵查，對案件進行調查取證，移送檢察院審查起訴。 衛生健康部門將根據經核實的情況，依法依規處理醫療機構及相關人員的違法違規行為，如責令改正、給予警告、沒收違法所得、罰款等;情節嚴重的，責令中止執業活動，甚至吊銷醫師執業證書。
患者的醫療賬單是如何形成的
對於這起非法使用醫保的案件，有人稱讚患者家屬是以“統計模型”的形式發現了問題所在;也有人直言，對於沒有相關專業知識的患者，看不懂醫療賬單怎麼辦？
那麼，每個患者的醫療賬單是如何形成的，醫院是如何預訂的呢？
臨床醫生根據規範和實際診療情況，以醫囑為依據，開具醫囑填寫患者病歷，各醫技科記錄醫療服務專案的名稱、數量、定價單位、金額等資訊（藥品、 醫用耗材）根據醫囑和病歷記錄的內容，每天形成詳細的患者名單。孟彥辰表示，患者出院或出院時，這些明細清單根據財務指標進行分類彙總，形成結算清單，再根據醫保繳費政策，按照規定的承保比例劃定醫保**、紓困（補助）資金、個人自費資金等方式進行支付。 一般情況下，在個人承擔一定數額自付費用的前提下，剩餘的醫保費用大部分由醫保部門以醫保支付的形式支付給醫院。
據首都醫科大學醫學人文學院衛生法系講師喬寧介紹，醫院簿記分為五個步驟：
彙總總賬。 醫院財務部門會先對收到的票據、憑證等各種財務檔案進行彙總，然後進行彙總台賬。
憑據條目。 每份財務檔案逐一錄入賬單，並根據憑證的型別，記錄在每個賬戶的明細賬戶中。
賬目是簿記的。 根據憑證，對應收賬款賬戶、應付賬款賬戶、現金賬戶、存貨賬戶和收入賬戶等財務科目進行入賬核算。
核對和準備月末（季度末）報表。 在月底（季度末），對所有財務檔案進行核對，結轉到每個財務主科目中，並編制財務報表。
期末結算。 期末，根據法定要求，進行期末結算，確定當期收支情況。
對於患者來說，雖然醫患資訊存在不對稱，但這並不意味著他們只能因為醫院收費過高等行為而“認為自己不走運”。 孟彥辰表示，針對患者缺乏診療專業知識，不了解診療服務流程，衛生行政部門應加強宣傳，同時定點醫療機構也應加強醫患溝通，讓患者充分了解病情和用藥情況， 並了解去醫院治療時的各種流程。患者必須保留相關資訊檔案和費用支付單據，仔細對比醫囑、護理記錄、費用清單三份材料中可能出現的過度診療、過度檢查、過度處方、重複收費、申請收費、超標收費等問題。
如果患者對賬單有任何疑問，他或她有權要求醫院解釋清楚。 醫生也有義務根據具體情況向患者解釋費用。 鄧立強說。
為什麼經常出現誤開診療專案等亂象？
在本案中，患者家屬發現蕪湖市第二人民醫院也涉嫌虛構**專案，如虛構患者接受鍛鍊**。 明細費用清單顯示，父親領取運動**231次，共計11088元。 換言之，他的父親住院117天，平均每天接受2次**，即使在絕對禁忌症期間，例如病人病情危重時也是如此。
在現實中，偽造住院、偽造病歷、偽造賬單、虛開診療專案、虛開藥醫囑、虛入庫、虛名使用醫保卡等現象屢見不鮮
造成這種情況的根本原因可能是健康保險支付對醫生醫療實踐的重大影響。 一位在北京某醫院從事價格工作多年的人士指出，不同型別的醫保支付方式對醫生的醫療行為有不同的影響，這與相應醫保政策的報銷範圍、報銷比例和繳費門檻有關。
長期以來，我國醫院傳統的醫保支付方式是按專案支付，即根據診療過程中使用的所有藥品、醫療服務專案、醫用耗材等，醫院在診療過程中使用多少，醫保和患者按比例支付。 孟彥辰表示，在這種傳統的制度模式下，“大處方”、“大支票”等過度醫療行為會慢慢滋生，造成醫保支出過高、醫療資源過度浪費等嚴重後果，使參保人承擔過多的醫療費用，產生較重的經濟負擔。
劉昕提到，我國對醫院的定位一直是非營利性、公益性醫療機構，但沒有相應的成本支撐，醫院陷入了生存和發展的“尷尬”境地。 “目前鄉鎮衛生院有國家補貼，員工工資有相應保障，省級甚至國家級醫院都在吸納大量患者，而一些地級市三級醫院、縣級醫院則處於'兩頭都生氣'的境地，技術不如省級醫院，所以會想盡辦法增加收入， 這可能會驅使他們“使用一些歪歪扭扭的大腦”。”
醫院管理者和醫護人員對醫院非法使用醫保資金的行為無動於衷，認為從醫保基金中抽取費用沒什麼大不了的，退費或者罰款是大事。 此外，在科室效率方面，醫院會對科室的創收、績效等目標考核出具一定的要求。 在這樣的動機驅使下，一些醫院會玩“旁敲邊”，甚至直接違反國家醫保政策的規定。 劉昕說。
喬寧認為，個別醫生為了增加利潤，違反職業道德，誘使求醫者增加不合理的醫療需求，利用診方和處方的權力為患者做不必要的工作，或者直接利用資訊優勢共同為患者投保，捏造虛假住院資訊，騙取醫保**。 也有一些社會醫療保險機構，有的工作人員不認真履行職責，不審查虛假醫療資訊，然後向他人繳納醫療保險費，或利用職務上的便利騙取參保人，為騙取醫保提供便利**。
如何有效落實醫保監管機制
為了消除違規風險，我國一直在醫保支付方式改革中探索解決方案。 2024年，中國開始試點兩種新的支付模式：按疾病診斷相關組（DRG）和按疾病評分（DIP）支付。
據孟彥辰介紹，試點地區醫療機構主動控制成本，減少新支付模式下不必要的診療、藥品和耗材，提高精細化管理程度。 “醫院效率、資源配置等績效指標明顯提公升，如病例平均成本、醫用耗材成本、住院時間等指標逐年下降，減輕了民眾就醫負擔。 這兩種醫保支付方式的改革，就是通過一攬子定價，推動醫療機構執行機制的轉變，督促醫療服務提供者積極控制成本，為參保人的健康需求提供最合適的服務。 ”
然而，蕪湖市第二人民醫院多收醫療費21萬元的事件，也暴露了我國醫保監管機制未能得到充分有效落實。 孟彥辰說。
在他看來，醫療保險最大的特點是第三方支付，這使得醫療保險**在管理、使用、支付等各個環節都存在各種道德風險。 從世界範圍來看，在整個社會保障體系的建設中，醫療保障是最困難的。 由於社會醫療保險本身是多元支付體系，也存在碎片化現象，監管主體多，利益關係十分複雜。 “因為醫保不僅要負責融資，還要負責管理醫療服務的供給，而醫務行業的各種特殊屬性，如醫患資訊不對稱、醫療產出不確定、醫保道德風險等，都使得醫療保障監管難度大，需要強有力的技術手段和制度約束。 ”
喬寧還指出，就我國目前的醫保監管而言，監管單位眾多，涉及醫療服務提供者、醫保監管機構、藥品監督管理部門、保險公司、會計師事務所等第三方機構。 但是，每個部門本身屬於不同的領域，職責不同，在監督管理過程中存在交叉管理、重複監督的問題。
這些部門需要形成聯合工作機制，加強資訊共享，但多方關係的參與會造成資訊共享滯後，使協同監管出現凝聚力問題，不利於醫保動態實時監管。 喬寧表示，在這種情況下，如果醫保的運營和監管出現問題，很容易被各部門推卸責任，導致事件不能在第一時間得到解決。
在鄧立強看來，應該尊重醫生自由開處方和處置的權利，加強對醫保賬單、懸床等問題的監管，同時也要保證醫院有合理的財務標準，讓醫生可以不受干擾地治療病人。
受訪專家認為，有必要完善和完善行業內的監督檢查制度、智慧型監測、報告獎勵、信用管理、綜合監管、社會監督等外部監管體系，共同保障醫保安全合理使用。 同時，推進行業自律管理，引導和支援醫療衛生行業組織在促進行業自律方面發揮更好作用。
目前，我國刑法、社會保險法對保險詐騙的處罰有規定，對監管也有規定，但對非法使用醫療保險的全過程沒有規定。 由於可能侵害醫療保險的主體錯綜複雜，從多角度豐富立法、細化醫保監管法律法規、建立醫保監管法律體系是當務之急。 喬寧說。
孟彥辰建議，要進一步推進醫療資訊化，實現收費透明化。 醫院通過資訊科技公開透明地向患者展示收費情況，讓患者清楚地了解每項收費的具體情況，從而增強患者對醫院的信任和滿意度。 此外，應盡快出台智慧型監控系統標準體系，進一步推動醫保智慧型監控系統發展，加強醫療安全資訊基礎設施建設，維護資訊平台執行安全，實現“保障醫保資料安全”與“打擊欺詐欺騙”之間的有效平衡。
建立科學有效的監管機制，需要社會、社會、醫院的共同努力，通過完善法制、加強行政監管、推進資訊化建設、智慧型監控和加強教育培訓等手段，全方位加強對醫保使用的監督管理， 促進監督、社會監督、行業自律和個人守信有機結合，保護患者合法權益，促進醫療衛生事業健康發展。孟彥辰說。
原標題：智慧型監控 確保醫保使用合規合法 專家分析安徽三甲醫院患者違法多收醫療費用21萬餘元
* |法治**。
編輯 |張晨軒， 吳漢曉.
熱門文章
DIP改革下，醫院管理如何變革？
探索 |醫院如何規範醫保結算清單的填寫？醫療談判：尋求**與創新之間的“最大公約數”