深化醫療服務改革，是推動醫療保障和醫療服務協調高質量發展的重要舉措，也是廣大人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題。
近年來，醫療服務改革、監管、管理和監督力度不斷加大，政策體系不斷完善，結構逐步優化，對促進醫療技術進步、控制成本快速增長、支撐醫療服務發展起到了積極作用。 同時，也面臨一些深層次的體制機制問題，單純依靠價格調節來保障公立醫療機構快速發展的理論基礎和實踐可持續性存在挑戰，亟待對一些關鍵問題的認識明確。
利害關係人**調整的認知有溫差
自2024年國家醫保局成立以來，引導各地全面建立醫療服務動態調整機制，連續三年開展制度化價格調整評估，抓住取消藥品耗材增加、加強醫療機構成本控制改革創造的有利視窗， 並實施了多輪價格調整收入規模大、補償能力強的門診、護理服務等常規專案**增長18%-22%。 實踐中，相關方對醫療服務調整的認識存在顯著溫差。
首先，主管部門與醫療機構之間存在溫差。 **主管部門認為，近年來，持續動態調整的頻率和範圍**，相當一部分醫療機構認為醫療服務**仍不足以彌補醫療服務成本，價格調整不夠，應加大力度。
其次，醫務人員和患者之間存在溫差，尤其是在個人醫療服務**和總體成本方面。
如果說有醫護人員反映“每次手術收入500元”，多數評論認為，這並不能充分體現醫護人員技術勞動的價值。 不過，在熱平台上，群眾普遍反映當前住院總費用不低，甚至反映出，在集中採購有效降低高價值醫用耗材的同時，部分替代、輔助手段等高價值醫用耗材的使用頻率明顯增加，導致住院總費用大幅降低。 這反映出單個手術人員的績效金額、手術專案的成本**和住院的總成本在不同情況下容易混淆，得出不同的結論。
第三，在承認醫務人員技術勞動價值的前提下，對誰來買單的認知存在溫差。
從上看，大致可以分為兩類：一類認為應盡快調整價格以體現醫務人員的價值，有的贊成增加醫務人員收入，但也不同意醫療服務的改善，認為應通過加大成本控制、改革薪酬分配制度來解決;另一組希望進一步加大藥品和耗材的集中採購力度，為醫護人員騰出空間。 然而，在這方面，製藥行業承受著更大的壓力。
總體來看，對醫療服務的認知存在較大的溫差，現階段突出的矛盾是醫療機構通過醫療服務和工資的增加與其他相關方之間的矛盾，以及群眾的實際承受能力。 因此，在醫療服務改革和深化醫改中，平衡各方責任和利益，以系統整合實現多目標動態平衡尤為重要。
始終堅持公立醫療機構的公益屬性
在各方立場和出發點不同的情況下，醫療服務的水平和功能必須回歸到公立醫療機構的基本定位上來。 長期以來，基礎醫療服務究竟是“由最優者引領”還是“市場配置”的問題，一直受到社會各界的討論和探討。 經過多年的實踐和發展，結論已經明確，即社會主義國家的性質決定了我國必須堅持以基礎醫療衛生事業為主體，堅持帶頭作用，體現公益屬性，發揮公立醫療機構主力軍作用。 無論社會發展到什麼程度，都要把公益事業寫在醫療衛生事業的旗幟上，不能走整體市場化、商業化的道路，這樣才能更好地保障廣大人民群眾就近享受到公平、便捷、系統、持續的健康服務。
《2024年衛生事業發展統計公報》顯示，公立醫療機構診療人次佔診療總量的83%4%，佔公立醫療機構床位總數的70張0%，已成為醫療服務供給的絕對主力軍。 實踐證明，我國以公益屬性為背景解決全球性醫改問題的方案是朝著正確的方向發展的，取得了顯著成效，人民群眾基本醫療得到保障，人均預期壽命逐步提高。
同時，要以全面辯證的方式辯證看待客觀問題，在堅定不移地踐行引領和公益的前提下，也要認識到其在效率和激勵方面與市場相比的不足。 主要原因是高效醫療機構的激勵措施仍然不足，高層次醫務人員的陽光收入與其知識和技術的價值不匹配效率低下的醫療機構缺乏退出機制，由粗放型向精細化轉變的內在動力不足。 因此，醫療服務的合理水平和功能應首先站在基本醫療服務公益屬性的基礎位置上，著力克服現有機制的弊端。
理性看待公立醫療機構流失現象
近年來，受新冠疫情影響，公立醫療機構損失增加。 在2024年全國二級公立醫院績效考核中，約43%的二級公立醫院出現虧損。 因此，公立醫療機構加大了醫療服務力度，以彌補損失。
如何應對公立醫療機構的流失是乙個重要問題。 一般來說，為了充分體現其成立初衷，以公益、提供公共服務為主要任務的機構，會相對嚴格地控制收費標準，並會出現一定的虧損，如鐵路、電力、城市公共運輸等。 考慮到公立醫療機構的公益性質，存在一定的損失，筆者認為這是可以預見的。 在國際上，英國是乙個典型的公立醫院主導的國家，在2018-2019財年，約有一半的公立醫院出現赤字。 因此，公立醫療機構的損失存在一定範圍，從國際國內比較來看，存在一定的共性，需要客觀分析原因，綜合政策加以解決。
需要注意的是，某一地區的醫療服務基本統一，在相同的政策下，有的醫療機構有盈餘，有的醫療機構虧損，說明醫療機構的盈虧不是單純的醫療服務問題，而是多種因素綜合作用的客觀結果。 例如，部分地區人口外流、當地醫療資源過剩、醫生日均診療負擔下降等，導致部分地區醫療服務體系效率出現結構性下降，部分醫療機構出現虧損。 此外，少數醫療機構無序擴大規模、增設新裝置部分醫療機構醫藥技術管理人員比例不合理，內部管理效率有待提高部分醫療機構在成本消耗中缺乏對關鍵環節的監管。 對此，衛生部門正在通過優化區域衛生規劃調整、開展公立醫院績效考核、加強公立醫院運營和財務管理等方式，推動公立醫療機構降本增效。
同時，對於一些醫療服務專案的存在和不合理的問題，醫保部門無法迴避，醫保部門應繼續提高成本和增效分別。 醫療服務既不能長期調整，也不能針對醫療機構收支缺口，醫療服務**單方面**形成的所有債務，特別是基礎設施建設和大型裝置採購形成的債務，都不應該通過增加藥品總成本來解決， 但應採取正常的補償通道。
作為管理者，心中一定有一根弦，在踐行公益屬性的前提下，要保持一定的經營效率和競爭活力，就要對公立醫療機構虧損方保持合理的容忍度和價格調整確定。 同時，要堅持系統整合、協同高效，各有關部門要齊心協力，在醫療資源規劃重組、深度融合、服務模式創新、臨床路徑管理、支付方式改革、薪酬制度改革、醫療服務改革等方面，共同提公升和推動聯合推進，充分發揮綜合效應，從根本上解決問題。
在醫療服務價格改革中，尋求“平衡”
2024年機構改革以來，醫保部門被賦予了新的職能定位，充分發揮醫保戰略採購作用，通過集中批量採購和醫保目錄洽談，確保參保人用上優質、價格合理的藥品和耗材。 隨著改革的深入，圍繞行業和患者日益關注的醫療服務和醫務人員勞動價值問題，醫保戰略採購將進一步從藥品耗材滲透到醫療服務全領域，努力發揮“全口徑戰略採購”的作用， 堅持以價值為導向、有選擇性、有計畫地採購醫護人員技術服務，打通醫療服務、醫保購買、住院收入、醫生工資等價值傳遞鏈條，推動醫療服務供給側高質量發展。
戰略性購買醫務人員技術勞動價值，關鍵是要錨定醫務人員的合理薪酬。 可以參考國際慣例，醫生的工資一般是社會平均工資的3倍到5倍，如美國的5倍，德國、法國和日本的3倍到4倍，英國的2倍5 次 - 4 次。
在同區域統一醫療服務水平下，對於管理有力、醫療資源合理整合利用、產融結合好、降本增效盈餘的醫療機構，在完成基礎診療、疾病防控、側幫扶、外援、應急處置等工作後， 醫務人員的工資可以按照社會平均工資3至4倍的績效確定，高水平醫療機構或醫療帶頭人可放寬至5倍;對於服務不足或管理不善、暫時虧損的醫療機構，平均工資水平一般不超過平均工資的3倍，不宜過高，意在以激勵為導向，挖掘潛力，減少消耗，加強管理對於長期虧損的醫療機構來說，如果人均工作量明顯偏低且不飽和，平均工資水平可以暫時確定在平均工資的2倍左右，同時開始對機構設定和管理能力進行優化和重新評估，這也是“三明醫改”的成功經驗， “虧本付不起績效工資”。
醫保部門作為購買者，應關注大多數醫療機構的盈餘水平和管理水平，平衡群眾的負擔能力，不能過度遷就管理效率低下的醫療機構。 要堅持動態調整，考慮公益性醫療服務政策，通過與薪酬體系的關聯，引導醫療機構降本增效，在同等水平下，完成基本要求後，富餘醫療機構多付工資，非富餘少付工資， 從而激發醫療機構提高效率的內在動力，真正踐行“兩個允許”。
因此，有必要重新評估區域醫療衛生規劃，有序推進轉型，科學調整臨床專科和人員配置，適當撤併少數公立醫療機構。 例如，由於出生人數下降，寧波市鄞州區將婦產科、兒童等醫療資源整合到新建的寧波大學附屬人民醫院婦幼醫療中心，優化醫療資源配置，提高醫療資源利用率。 對確需設立，但自身造血能力因地區稟賦不足的醫療機構，可參照社群衛生服務中心或鄉鎮衛生院的補償機制，由財政給予基礎保障，參照基層醫療機構落實醫務人員收入。
當前，公立醫院已進入高質量發展階段，面臨的不再是可及性低的問題，而是優質醫療服務的快速擴張和均衡分布能否滿足人民群眾對美好健康生活的需求。
醫保部門的職能定位決定了要在多重目標上尋求動態平衡，既要關注醫療機構的執行，又要研究判斷醫保的可負擔性，考慮群眾就醫的經濟負擔。 各地要在有效控制醫藥總費用過快增長的前提下，根據經濟社會發展水平，抓住總體價格水平相對穩定、適度的有利條件，採取相應的分類價格調整策略。 其中，醫藥總費用增速長期控制在10%以內，醫保**累計結餘合理，區域可進入較為寬鬆的價格調整週期醫藥總費用增速較快、醫保累計結餘合理的地區，可採取中性調價政策醫藥總費用增長過快、醫保累計餘額緊張的地區，必須採取緊縮政策。
總之，通過先調整優化，引導醫療資源高效配置，支援弱科加快發展，讓公立醫院靠服務質量吸引患者，讓醫護人員靠技術價值獲得回報，推動基礎醫療服務從“量增”向“質增”轉變。
我們未來要做什麼
下一步，深化醫療服務改革將突出以下幾個方面：
一是支援公立醫療機構高質量發展。 鼓勵分級定價，根據醫療機構水平、醫師水平和市場需求等因素，制定不同的醫療服務，適當拉寬差距，引導患者合理就醫。 探索高質量、高價格，對國家醫學中心和代表其專業特色的國家重點臨床專科提供的診療，其醫療服務將在地方公立醫院的基礎上適度浮動。
二是支援醫療技術創新發展。 加快醫療服務專案編制，分批發布專案指南，規範整合現有專案，提高專案相容性。 為了提高創新能力，直接應用現有的專案**策略，並快速匹配;對突破性創新，加快審核速度，為符合要求者開闢綠色通道。
值得注意的是，國家醫療機構每年申報新醫療服務專案近萬個，而擁有“臨床試驗理想之地”的澳大利亞，現有醫療服務專案只有5000多個。 分析發現，大量沒有臨床價值的“偽創新”屬於對現有專案的分解、繫結特定裝置等，試圖通過微改大幅抬高價格，擠出真正創新的空間，也對創新環境和質量產生負面影響。 下一階段，醫保部門將引入經濟評價、實戰研究等，加強對創新專案的管控。
三是支撐技術勞動價值。 醫保部門歷來重視醫務人員技術勞動的價值。 在醫療服務總量配置中，重點放在技術用工上，要求價格調整方案堅持“三個60%”，即在第一結構中，技術用工佔比超過60%的專案優先納入調整範圍，且此類專案的數量和金額佔總數量和總金額的60%以上價格調整。探索建立分類形成機制的具體方案，將複雜專案引入公立醫療機構參與對於技術用工佔比和診療專案比重矛盾突出的，要漲價，重點放在急診、特護、重症、搶救、病理檢查、安寧治療等門類對弱學科醫療服務專案，給予政策激勵，重點扶持基層醫療機構和中醫醫療服務發展複雜手術等高難度、高風險的醫療服務應適當反映差異;對於核磁共振（MRI）和CT等大型裝置檢查，同時促進減少**。
四是支援關鍵環節成本消耗控制。 在醫療服務改革中，將醫院擴容、裝置更新、人員過剩等納入價格調整評價體系，作為重點監測指標，引導公立醫療機構積極適應改革，加強內部管理，優化服務和收入結構，從而開啟價格調整視窗，擴大價格調整總量。 同時，密切關注醫藥領域集中整治腐敗的最新進展，重點跟進了解大型檢測裝置的真實採購情況，及時減少專案對大型裝置採購成本嚴重扭曲的影響，有效榨乾膨脹裝置採購之水。
五是支援推進“三醫聯動”改革。 “三明醫改”成功的關鍵在於合理控制醫藥總成本的超高增速，實現年增速不超過8%，遠低於全國14%左右的平均水平。 由此可見，深化醫療服務改革只有醫保衛健有關部門共同推進醫療服務改革和醫務人員薪酬制度改革，才能達到系統整合、協調、高效的效果。 醫療服務改革充分體現了共同發展的理念，紅利要由人民群眾、醫務人員、醫療機構共同分享。
原標題：國家醫保局招聘司司長丁一磊：協同開創醫療服務改革新局面。
作者 |丁一磊，國家醫保局醫藥司**、招投標採購司司長。
* |財務健康。
編輯 |張晨軒， 吳漢曉.
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