近日，多家醫院被發現違反法律法規使用醫療保險**。
根據國家醫保局2024年度醫保飛行檢查公示，抽查的48家定點醫療機構全部存在重複收費、超標收費、分解專案收費等問題。 國家建立了基本醫療保險制度，通過國家、單位和個人的支付和資助，建立基本醫療保險互助，目的是為人民提供醫療費用補償，減輕人民經濟負擔。 醫保是老百姓的“醫療錢”和“救命錢”，嚴格遵守醫保“紅線”，編織密集的監管網路是首要任務。
《醫療保障使用監督管理條例**》第二十條明確規定，醫療保障機構、定點醫療機構等單位及其工作人員、參保人不得以偽造、變造、隱匿、變造、銷毀醫療證件等相關資訊或者偽造醫療服務專案等方式騙取醫療保障**。 高度重視醫療保險的安全性。 總書記多次對維護醫保安全作出重要指示，明確要求加強醫保監管，仍有人要把“救命錢”伸向百姓，不規範使用問題依然頻發。
醫療機構的保險欺詐手段越來越細化和隱蔽，醫療資訊內容專業化、複雜化，給醫保監管帶來了很大的困難。 亟需守護老百姓的“醫療錢”和“救命錢”，進一步加強醫保監管。
首先，進一步完善醫療保障等社會保障法律體系，夯實醫保監管法律基礎，使醫保監管更加規範有效。 為進一步守護老百姓的“醫療錢”和“救命錢”，辦公廳今年印發了《關於加強醫保使用常態化監管的實施意見》，明確將加快構建權責明確的醫保使用常態化監管體系， 嚴謹有力、安全規範、法治高效。首都醫科大學醫學人文學院衛生法系講師喬寧認為，目前我國刑法、社會保險法對保險舞弊的處罰和監管方面有一些規定，但對非法使用醫療保險的全過程沒有規定。 在法治軌道上完善醫保安全監管體系，是保障人民群眾權益、嚴格遵守醫保“紅線”的基礎。 從多角度豐富和完善醫療保險監管法律法規，建立醫療保險監管法律體系，是一項緊迫的任務。
二是推進多方位醫保監管體系建設，加強對違法違規行為的問責和懲戒，築牢醫保監管高牆。 一方面，完善和完善行業監督檢查制度、智慧型監控、舉報獎勵、信用管理、綜合監管、社會監督等外部監管體系，共同保障醫保安全合理使用。 首都醫科大學醫學人文學院副教授孟彥辰表示，建立科學有效的監管機制，需要政府、社會、醫院的共同努力，全方位加強對醫保使用的監督管理，促進監管的有機結合。 社會監督、行業自律和個人守信。《意見》明確指出，要加強醫保部門與公安、財政、衛生、中醫藥、市場監管、藥品監管等部門的溝通協調，促進資訊交流共享，實現部門間線索、標準、結果的相互傳遞。 另一方面，要加強事前、事中、事後行政執法與刑事司法的有效銜接，依法嚴厲打擊醫保領域的違法犯罪行為。 及時將涉嫌違紀、職務違法、職務犯罪線索移送紀檢監察機關，建立健全重要線索和重大案件聯查聯辦、追究責任追究機制，增強威懾作用。
最後，醫保監管點多、隊伍長、覆蓋面廣，要編織密集的監管網路，就要利用大資料等資訊科技為醫保監管賦能。 2024年5月，國家醫保局發布《醫療安全智慧型審查監測框架體系**知識庫和規則庫（1.）》。版本0），其中知識庫是智慧型審計監控所需的知識和基礎，規則庫是基於知識庫劃定的違法違規行為“紅線”。醫保部門通過明確知識庫和規則庫，通過智慧型監管系統將監管門檻向前推進，自動攔截“明顯違規”，提示違反合理使用規則的“可疑”行為。 2024年，國家醫保局借助“假住院”模型建立和大資料分析，在一周內完成了對全國超過42萬家定點醫療機構近38億條海量資料的篩查分析，發現可疑線索，有效解決了傳統人工驗證難、效率低下的問題。 據國家醫保局介紹，目前，越來越多的定點醫院主動借助智慧型監控實現自查自糾，減少違規行為的發生，將事後責任或處罰降到最低。 智慧型審計監控系統成為醫療機構安全規範使用醫保的“第一道防線”。
醫療保險作為醫療保險體系健康執行的物質基礎和動力源泉，關係到人民群眾的福祉和社會穩定。 隨著醫保改革的深入，醫保制度的應用場景將日趨多元化、精細化，醫保的使用和監管將面臨點數更多、線路更長、覆蓋面更廣的挑戰。 只有編織嚴密的監管網路，嚴格遵守醫保“紅線”，確保每一分錢都花在最前沿，才能在公平、透明、高效的醫療服務體系中，讓老百姓有更大的獲得感、幸福感和安全感。
* |紅網。
編輯 |楊子軒， 張文清.
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