智慧醫保是“十四五”規劃提出的全民醫保五大發展目標之一，是提公升醫保治理能力現代化的重點之一。 同時，智慧醫療保險也非常符合世界科技革命和新技術、產業組織變革的大趨勢。 當前，以大資料、人工智慧、平台經濟、“網際網絡+”為代表的新技術創新和產業組織創新正在不斷推進。 **高度重視以大資料為主要特徵的新技術革命。 黨的二十大報告提出，加快發展數字經濟，推動數字經濟與實體經濟深度融合。 **總書記多次強調大資料在保障和改善民生方面的重要作用。 2021年，總書記在十九屆政治局第28次集體學習講話中指出，要充分利用網際網絡、大資料、雲計算等資訊科技創新服務模式，進一步推動社保管理數位化轉型。 這就對醫療保障體系的執行和治理能力提出了新的要求。 可以說，建設智慧醫療保險是應對這一要求的重大戰略舉措。
國家醫保局成立以來，以資訊化、標準化為抓手，構建了統一的全國醫保資訊平台，為智慧醫保建設奠定了良好的基礎。 在辦理、管理、監管、公共服務等方面，充分利用大資料和資訊系統，拓展和豐富智慧醫保內容，提高醫保體系執行效率，大大提高被保險人醫療保障的可及性和便利性。 筆者擬圍繞智慧醫保的政策內涵、實踐發展和面臨的挑戰，對我國智慧醫保的建設進行總結分析，以期為智慧醫保在醫保治理能力現代化中發揮更大作用提供參考。
智慧醫保的政策內涵
作為“十四五”全民醫保五大發展目標之一，智慧醫保的政策內涵在實踐中有著不斷發展、深化、完善的過程，既與資訊化、大資料、“網際網絡+”等概念相關又不同。 從醫保治理能力現代化的角度看，智慧醫保應該是一種治理理念，是現代資訊科技、移動技術和網際網絡思維在醫療保障體系建設、管理、繳費、公共服務等諸多環節的應用。
首先，智慧醫保作為現代治理理念，貫穿於醫療保障運營的方方面面。 智慧醫保不應獨立於具體的醫保事務，而是貫穿各類醫保的具體運作，在保險支付、繳費、藥品採購、管理、監管等各個環節發揮積極作用，從而整體提公升醫保執行效率。 從這個角度來看，智慧醫保是醫保各項運營要素效率提公升的催化劑。 在保險支付過程中，通過大資料和智慧型資料分析，減少保險支付的冗餘環節，提高保險支付的準確性; 在繳費和藥品採購過程中，通過定點醫療機構和生產企業的資訊溝通，達到透明、可比、規範的目標，從而提高繳費和採購效率; 在第乙個監管環節，通過大資料模型實現精準監管，同時通過大資料預警實現監管前、監理中、監管後的有機銜接。
其次，智慧醫保提公升公共服務效率的主要途徑是技術替代和互聯互通。 技術替代是指利用新的資訊科技和移動技術，取代以前人工完成的工作，實現智慧型化; 互聯是指各個參與者之間及時甚至即時的資訊交換。 醫療保險工作涉及多個參與者，包括個人投保人、制度化醫療服務提供者以及大量藥品裝置生產銷售企業。 通過資訊科技的替代，原有的體力勞動可以由大量的資訊科技完成，減少了對勞動力的依賴; 資訊的互聯互通減少了許多不必要的障礙，提高了運營效率。 現代公共服務面臨的乙個共同問題是“鮑莫爾成本病”，即在公共服務領域，由於難以實現技術替代，勞動力成本將迅速增長，導致成本膨脹。 然而，現代資訊科技的發展，特別是“網際網絡+”的發展，已成為解決“鮑莫爾成本病”的重要突破口。 在這方面，智慧醫保把握了現代科技進步的趨勢，是實現醫保治理能力現代化的重要組成部分。
第三，智慧醫保既有關聯又有別於醫保大資料、資訊化、網際網絡等概念。 大資料、資訊化、網際網絡化是智慧醫保的物質基礎，是實現智慧醫保的前提，但它們絕不是智慧醫保本身。 智慧醫保建立在大資料、資訊化、網際網絡的基礎上，同時也是一種治理理念和“全要素生產力”。 當然，智慧醫療保險的發展離不開大資料、資訊化和網際網絡。 從智慧醫保概念來看，全國統一醫保資訊平台和大型醫保資料庫的出現，是智慧醫保出現的前提; 智慧醫保是大資料、資訊化、網際網絡在醫保運營各個環節的綜合應用。
智慧醫保實踐進展
國家醫保局成立以來，智慧醫保建設採取多項重大舉措，醫保體系智慧型化水平不斷提公升，醫保治理現代化水平明顯提公升。
一是建立全國統一的醫保資訊平台實現了醫保資訊標準化，積累了海量醫保資料，夯實了智慧醫保建設的物質基礎。 全國統一醫保資訊平台實現了醫保資訊系統的全國統一，接入約40萬家醫療機構和40萬家定點零售藥店，覆蓋13家4億被保險人。 在醫保資訊化平台建設過程中，實現了醫保資訊化統一業務程式碼。 在統一的資訊平台和統一的資訊業務程式碼的基礎上，積累了大量的標準化資料，形成了乙個龐大的醫療保險資料庫。 這是智慧醫保發揮作用的前提和物質基礎。
二是全面提公升保險質量。 在保險支付方面，隨著全國統一醫保資訊平台的上線，通過資料比對等手段，有效治理了地區間、系統間重複投保的問題，提高了保險質量。 同時，隨著資料應用能力的提公升，精準定位、精準投保也逐步實現。 不僅如此，在資訊化的基礎上，保險支付的可及性得到了極大的提高，在大部分地區實現了線上和面對面的保險支付。
三是幫助醫保支付方式改革。 《DRG DIP繳費方式三年行動計畫》是醫保執行機制改革的重大舉措。 無論是DRG還是DIP支付，都依賴於標準化的醫療和費用資料。 對此，隨著醫保資訊體系的完善，特別是醫保結算清單等工具的廣泛使用，有力地推動了DRG DIP支付方式的改革。 DRG DIP支付方式的改革，進一步促進了醫療機構病歷管理和資訊資料的標準化，進而進一步提高了醫療保險的運營效率。
四是推進“三藥”協同發展和治理。 醫保資訊系統與資訊業務編碼的統一，也為醫療服務供給側解決“資訊孤島”問題提供了重要切入點。 隨著醫保資訊系統的建成和定點醫療機構的接入，醫療機構之間的資訊標準化程度得到了一定程度的提高，有利於提高醫療機構的資訊化水平。 一些醫療機構利用接入醫保資訊平台的機會，完善自身資訊系統，推動智慧醫院建設。
五是提高醫療保險使用監督能力。 智慧醫保建設主要體現在醫保使用監管中智慧型監管體系的形成和完善。 監督管理醫保使用，是提高醫保效益的最後一道“籬笆”。 * 監管的使用專業要求高，涉及主體多，違法手段隱蔽性強，複雜，難以適應以往人工監管方式的高強度監管要求。 隨著智慧醫保的建設，智慧型監管體系也在不斷完善，利用大資料建立不同型別的監管模型，描繪各種欺詐、保險欺詐的行為特徵，從而實現精準高效的監管。 通過大資料分析建立的日常監管預警機制，是事前、事中、事後的有機結合。
六、幫助服務下沉在較短的時間內，實現了醫保服務的全覆蓋，大大提高了醫保公共服務對大眾的可及性。 醫療保險服務是乙個“視窗單元”，直接面對被保險人，服務需要快速下沉。 在這方面，如果僅依靠體力勞動，成本高昂且效率低下。 但是，在智慧醫療保險的支援下，服務可以在短時間內迅速下沉，直接到達被保險人手中。 目前，不僅有國家級醫保服務平台，地方醫保部門也基本開通了地方醫保服務平台，直接對接被保險人。 不僅如此，醫保電子憑證也在不斷豐富應用場景，不僅實現了預約、簽到、診療、報告查詢、藥店取貨等的全用，還提供一流的諮詢、一鍵開藥續簽、隨訪配藥、線上結算、送藥等，更好地滿足廣大群眾在看病、買藥等方面享受醫保服務的需求藥物。
智慧醫保建設面臨的挑戰
作為“十四五”期間醫療保障發展的主要目標之一，智慧醫保在很多領域，尤其是智慧醫保基礎設施建設，應該說取得了長足的進步和重大突破。 但從長遠發展角度看，醫保治理能力現代化還有很長的路要走，挑戰很多。
首先，在大資料應用和使用方面，目前，體制機制尚未完全理順，醫保大資料尚未得到充分利用。 智慧醫保的前提和物質基礎是大資料; 但從大資料到智慧醫保，還有乙個過程。 目前，醫保資料量和日增量都非常大，實現智慧醫保已經有了基礎，但在資料使用方面仍存在諸多障礙。 首先是確認資料作為要素的問題。 在資料使用過程中，需要明確醫保資料的所有權、使用權和管理權，明確劃分資料使用過程中的責任、權利和利益。 二是資料使用與資料安全的關係。 醫療保險資料涉及個人層面的個人私隱，巨集觀層面涉及國家和社會保障問題。 如何在保障安全的前提下，最大限度地利用資料，需要從制度的角度來解決。 三是資料標準化有待進一步規範和完善。
二是醫保資訊互聯還存在一定障礙。 全國醫保統一資訊平台的全面建成和醫保業務編碼的全國統一，為醫保資訊互聯互通的實現奠定了重要基礎。 但是，從智慧醫保的建設要求來看，仍有一些問題需要解決。 一是醫保資訊系統內資料流通使用仍存在障礙，部分地區無法獲得所需的申報資料。 二是醫保資訊系統與醫療機構資訊系統的對接不是很順暢。 目前，我國醫療機構的資訊系統基本由各機構構建，系統架構和基本編碼各不相同，醫療機構之間、醫療機構與醫保資訊系統之間難以穩定對接。 雖然定點醫療機構通過接入醫保資訊系統，在一定程度上實現了資訊的互聯互通，但整體資訊仍相對零散。 三是醫保資訊系統與其他相關部門資訊系統仍存在“孤島現象”。 醫療保險制度在保險支付、支付管理、監管等方面與其他部門關係非常密切，需要與財政部門、衛生部門、民政部門、鄉村振興部門、藥品監督部門、公安部門、紀檢監察部門等密切合作。 但是，目前看來，很多地區的醫保部門以及這些部門之間的資訊系統並沒有橫向互聯，彼此之間仍然是“孤島”。
三是智慧醫保應用能力有待提公升，應用場景仍有待拓展。 從“十四五”規劃提出的全民醫保“五險”建設目標來看，智慧醫保對人才的要求最高，非常需要更專業的人才團隊支撐。 近年來，我國醫保團隊在治理能力上取得了長足的進步，業務能力得到了顯著提公升，但智慧醫保不僅涉及醫保業務內容，而且對資訊科技、統計技術等專業技能以及法律、經濟、商業、社會等內容都有很高的要求。 這對醫保工作隊伍，特別是智慧醫保工作隊伍建設提出了新的要求。此外，目前智慧醫保的應用場景還不夠豐富。 目前，雖然智慧型化在監管中發揮了一定作用，但在支付、藥品採購、監控等方面的應用場景仍有待進一步豐富。
2024年及未來一段時間智慧醫保發展前景
治理能力現代化是醫療保障體系高質量發展的內在要求，智慧醫保是實現治理能力現代化的主要手段之一。 智慧醫保作為一種治理理念，應貫穿醫保工作的方方面面，提公升醫保體系執行的整體效率。 我國智慧醫保建設取得長足進步，全國統一醫保資訊平台和統一醫保業務程式碼積累了大量的醫保資料，智慧醫保在保險支付、支付方式改革、促進“三藥”協同發展和治理、使用監管、 醫療保險、公共服務等。
智慧醫保作為新事物，在提公升醫保治理能力現代化方面可以發揮越來越多的作用，應用場景也會越來越多。 全面推進智慧醫保建設，需要在治理理念上實現從“人工時代”向“智慧型時代”的轉變，將智慧醫保理念融入醫保運營的全流程。
就具體的焦點而言，一是要抓好大資料探勘利用，統籌安全發展，盡快完善大資料在醫保中的運用體制機制。 第二個是要真正打通資訊互聯的堵塞點，首先要盡快打通醫保資訊系統內部堵點，實現上下聯接; 二是突破與醫療機構之間的隔閡，實現與醫療機構之間的資訊無障礙互聯。 第三個是與其他部門建立資訊系統的連線和協作，實現部門之間的有效資訊交換和溝通。 四是要提公升和掌握智慧醫保能力，通過不斷加強人才隊伍建設，全面提公升醫保資料採集、治理和應用水平，更好地推進智慧醫保建設，真正實現醫保治理能力現代化。
作者 |現任中國社會科學院經濟研究所研究員、公共經濟研究室主任。
* |中國醫保。
編輯 |傅美茹，張文清.
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