隨著2024年兩會正式開幕，醫療保障仍是社會各界關注的熱點問題，承載著對更完善、更有利的健康保障體系的期待，商業健康保險的未來發展頻頻被討論。 全國政協委員、對外經濟大學保險學院副院長孫杰提出《發揮多付價值，推動醫藥保險融合發展》提案，深入分析了阻礙商業健康保險發展的困難和障礙， 並提出了多種支付發展的四個方向，為構建多層次醫療保障體系開闢了新的思路。
今年1月，國家醫保局**重點回覆全國人大關於醫保內容的提案，稱“商業保險是社會保障體系的重要組成部分，著力滿足多層次、多元化、個性化的醫保需求”。
有鑑於此，去年7月，上海市七部門聯合印發《上海市進一步完善支援創新藥和器械發展多元化支付機制的若干措施》，明確提出加強“醫保、醫療、醫藥”九大類聯動協調，28項重點扶持措施; 建立健全多元支付機制，推動將更多優質創新藥和器械納入基本醫保和商業健康保險支付範圍，提高創新藥和器械的可及性和可負擔性。
政策方向明確指出了商業健康保險廣闊的發展空間，將以多元化支付為眼光解決問題，提高創新藥物可及性，為構建多層次保障體系鋪平底氣，為全產業鏈高質量發展提供不可估量的價值。
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供應端壓力過大
商業健康保險市場有望進入市場
商業健康保險是多層次保障體系布局的關鍵環節。
在提案中，孫杰表示，商業健康保險可以“減輕”高壓下的醫療保險負擔。 2023年7月，國家醫保局發布的《2022年國民醫療保障發展統計公報》顯示，2022年職工醫保收入增速僅為86%，這是除2020年外，過去十年來首次跌至個位數。
與收入增速放緩相對應的是老齡化程序加速給醫保支出帶來的壓力，雖然醫保短期內風險尚未“見底”，但仍需保持開源和降本意識，用新保險提高保險覆蓋率和保障性， 以多元化支付“掩蓋”醫療保險支出。
賦能產業鏈，商業健康保險也起到了平衡調節器的作用。 孫杰指出，近年來，創新藥上市速度不斷加快，納入醫保的時間也在縮短，但在醫保談判政策下，創新藥往往要大幅降價才能納入醫保，這使得企業難以快速收回前期研發成本。 例如，MediTrust Health與衛材中國合作打造了“照亮記憶，守護健康”腦健康記憶守護者計畫，專注於阿爾茨海默病的早期篩查、早期診斷和早期診斷，為患者提供保護，減輕患者的用藥負擔，進一步提高創新藥的可及性。
縱觀目前我國的健康保險市場，無論是從密度還是深度上，都與相對成熟的國際保險體系相去甚遠。 據統計，2021年我國醫保密度將達到623家22元/人，2022年負增長，醫保密度61306元/人，而在德國等保險市場成熟的國家，2018年保險密度已達到3000-4000元（每人年）。
原中國銀保監會等13個部門印發《關於促進社會服務領域商業保險發展的意見》，其中還提出，到2025年，商業健康保險市場規模將超過2萬億元，而目前中國商業健康保險市場規模僅為8800億元， 而且它的增量空間還是相當廣闊的。
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產品力和動能不足
商業健康保險資料、研發、價值等都存在痛點
商業健康保險尚處於起步階段，但發展之路並非一帆風順。
孫杰總結說，第乙個障礙是“資料門”。 與其他財產保險相比，商業健康保險更專業，風險指標更高，因此需要更精準的醫療和醫療保險資料作為支撐才能實現精算定價，對資料的要求也更高。 但商業保險公司普遍難以獲得最佳的公共醫療資料，因此產品定價會出現偏差，無法實現針對特殊疾病和特殊人群的精準健康保障，商業健康保險產品的服務和創新難以持續。
眾所周知，醫保就是“保底”，商業醫保在多層次醫療保障體系中的定位還在探索中，在資源配置和支撐創新藥開發方面還沒有發揮作用。 同時，商業健康保險產品同質化，以高免賠額降低醫療利用率為重點，在風險定價上未能實現其核心價值。
此外，在商業健康保險的保障內容上，特殊藥品責任仍是薄弱環節，創新藥納入不足，對病人的保障也有所欠缺，難以滿足有病人群的藥品保障需求。
因此，從支付端形成“多方共享、多支付”機制，可以充分發揮商業健康保險的“互補”作用，幫助群眾使用“新藥、好藥、特藥”，同時促進保險業在產品和服務上的創新發展， 推動醫療行業進入“高研發投入、高市場回報、高研發投入”的良性創新迴圈。
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專注多元化支付價值創造
以商業健康保險的發展推動上下游產業發展
1995年，日本深度老齡化社會初期，健康保險在日本商業保險市場的構成僅佔15%左右。 然而，到2022年，日本商業健康保險的比例已經超過了40%。 [1] 根據這一趨勢，有必要採取多措並進，努力探索多重支付的價值。 孫杰提出以下建議：
一是要打通醫院、醫保、商保資料共享，打造更精準實用的商業醫保產品。 利用大資料、人工智慧等與公立醫院溝通，打破資訊孤島，利用海量資料進行精算，開發更符合市場需求、定價更準確的健康保險產品。 同時，建議推動建立人民健康賬戶，將商業保險服務嵌入醫保基礎板塊，實現覆蓋面更廣。
二是明確商業健康保險在多元化支付體系中的地位，建立更加完善的藥品准入機制。 形成基本保險、大病保險、商業健康保險、醫療救助四級保障體系，使商業健康保險以社會工商合作的形式作為主導保障與商業保障的銜接和過渡，在多層次保障體系中明確商業健康保險在第三級社會保障體系中的地位。
同時支援商業健康保險的多層次保障公升級，在基礎模式之上，針對不同型別原有疾病開發高價值、高保障公升級產品，滿足不同人群的多層次保障需求。 組織臨床、藥物經濟學、醫保等領域專家，綜合考慮臨床用藥需求、藥效、納入**、區域疾病發病機制等多因素，對特殊藥物進行多維度評價，有效對接基本醫保目錄，拓展特殊藥物目錄。
三是通過分層、分級、分級構建多層次的商業健康保險產品體系，提高創新藥多元化覆蓋率。 在第一屆政府的領導下，建立商業保險支付行業管理標準，將特殊藥物、罕見病藥物等創新藥物納入商業健康保險的保險責任，作為其上市的必要條件，更好地引導創新藥商業健康保險支付。 同時，加強創新藥商業保險在醫療一線的推廣，提高商業保險創新藥的入院和使用效率。
在**的帶領下，開展針對性的地方流行病學研究，開發區域性商業健康保險產品，更好地滿足人民群眾的健康需求。
四是探索病假保險創新支付模式，擴大弱勢群體保險產品供應。 探索藥企與保險公司支付模式創新，推動特種疾病保險、療效保障、不良反應保障和最具價值的醫療支付解決方案創新，推動發展並探索建立醫保資訊共享和風險共擔機制，解決“保險不懂醫”的合作困境。 醫療不懂保險“，解決醫療金融盲區。
在監管維度，進一步明確病患保險的意義和設計指引，探索對病患等弱勢群體的保險和創新產品徵稅、個人賬戶支付等扶持政策，共同解決患者支付難題。
未來，多元化支付將充分發揮其實用價值，進一步推動多層次醫療保障體系建設，完善醫藥行業與商業健康保險的聯絡，協調推動行業高質量發展。 同時，實現了醫保與商保兩條腿走，提公升了醫保基礎板塊上對商保的保障，真正為人們就醫、就醫搭建了“護城河”。