2024年12月27日，濟南市發布五部委聯合開展的醫保**交叉問，重點關注三個方面，包括：骨科、血液淨化、心血管內科、檢查、檢查、理療等重點領域，醫保結算費用中最重要的關鍵藥品和耗材，以及虛假醫療、倒賣醫保藥品等關鍵行為。
據了解，這是濟南市首次開展區縣交叉檢查，按照“雙隨機、一開放”的原則，確定參建區縣和被檢查區縣的分組情況，並根據各區縣醫保使用情況， 從排名前5位的醫療機構和社會醫療機構中，以及排名前3位的長期護理機構中，各隨機抽取1家機構作為檢查物件。
濟南市建立了醫保、檢察、發改、公安、財政、衛生、市場監管、稅務等8個部門參加的醫療保障監管聯席會議制度，完善部門間協調機制。 特別是在核實國家健康保險局發布的懷疑時假住院過量在等待線索時，已與公安部門建立了資料比對機制，確保線索核查的準確性。
同時，濟南市對事前、事中、事後智慧型監管的職能和流程進行劃分。 特別是提前安裝在指定醫療機構的末端，總共設定了合理用藥、目錄限制、慢病法規、醫療管理、審核細化、疾病審查2024年6大類134條規則，醫藥服務行為實時提醒，共封禁6191項不合理診療專案和藥品費用18萬元。
近年來，醫保檢查已成為醫療機構歡迎檢查的重要事項之一，特別是在區縣級、市級、省級和國家級，已成為醫療領域加強監管的重要舉措。
2024年3月，國家醫療保障局發布部門規章《醫療安全突擊檢查管理暫行辦法》，規定了突擊檢查的原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程式和問題處理。 隨後，國家醫保局分別於4月、7月發布《關於開展醫保領域打擊詐騙保險詐騙專項整治工作的通知》和《關於開展2024年醫療保障突擊檢查的通知》兩份檔案，將醫保行政執法作為監管規範，給醫療機構應對醫保帶來挑戰檢查。
據介紹，2024年8月8日，由安徽省醫保局、蕪湖市醫保局組成的20餘人省市聯合檢查組進駐蕪湖市第二人民醫院。 經查，該院存在過度診療、過度檢查、過度開藥、重複收費、適用收費、超標收費等問題，涉及違規醫療總費用2182萬元，其中18元70萬元。
根據醫院與蕪湖市醫保部門簽訂的醫保服務協議，蕪湖市醫保局提前辦理了協議一是全額追回違規使用的醫保**，按30%上限扣除罰款56074元41元;二是與醫院相關負責人面談，責令其立即整改三是移交公安衛生部門進一步核查處理。
據新京報報道，蕪湖市第二人民醫院違規使用醫保的行為，也暴露了醫院在使用重症監護科室和醫保方面的合規風險。
重症監護病房診療合規風險形式多樣，涉及違規使用醫保的情形也各不相同**，如住院、超標收費、重複收費、超額開處方、重複開具、拆卸、住院分解、費用分解、串通藥品、醫用耗材、診療專案及服務設施、過度檢查、過度診療、虛構醫療服務等等。
如果醫療機構被發現以騙取醫療保障**，一方面要承擔行政處罰，遭受重大經濟損失另一方面，也可以利用司法案例，一窺醫保行政執法的流程和結果，進而提出規範化的建議，供醫療機構應對。
建立結構，構建系統。
確定學校協議的責任
首先，醫療機構應依法建立組織架構和醫保管理自查制度，明確醫保職能部門和相關臨床科室的職責。
為規避相關行政處罰風險，醫療機構內控自查制度應符合《醫療保障使用監督管理條例》第十四條的有關規定：定點醫療機構應當建立醫療保障使用內部管理制度， 專門機構或者人員應當負責醫療保障使用管理，建立健全考核評價制度。定點醫療機構應當組織開展醫療保障相關制度和政策培訓，定期檢查本單位醫療保障使用情況，及時糾正醫療保障不正常使用的情況。
其次，醫療機構應熟悉定點醫療機構的醫療保障服務協議。
醫保定點醫療機構服務協議涉及住院、過度診療、過度檢查等多項與醫療保障使用監督管理相關的專業術語**的分解，尤其是醫保違規用語1-5次不等。
例如，某定點醫療機構在某地醫療保障服務協議中明確規定了“定額收費”的概念，即定額收費是指由於某項診療專案沒有收費標準，採用其他收費專案進行收費。
同時，醫療保障定點醫療機構服務協議也明確規定了適用物件、藥品管理、違約責任等，可深化對醫保違法行為的認定，通過政策協議解讀和培訓，為臨床操作提供指導，完善相關制度和流程， 特別是知情同意書、診療記錄、資訊披露以及其他規避或降低醫療機構醫療保險管理風險的事項。
醫療保險行政處罰規定
不要陌生！
近三年來，國家出台了一系列醫療保障法規，各省市陸續完善了醫保行政執法程式和自由裁量基準。
結合醫保行政處罰資訊公開，如國家醫保局發布的相關典型行政處罰案例客觀上存在著將一般違約與欺詐、保險欺詐混為一談的情況，是否歸類為欺詐、保險欺詐也存在爭議，醫療機構經檢查後，將對醫療保險進行處罰，如退還損失的本金，給予2倍或5倍的罰款大多數醫療機構沒有申辯權，提起行政復議或行政訴訟的就更少了
經查，自2024年5月1日《國民醫療保障使用監督管理條例**》施行以來，未檢索到一起行政訴訟（不排除裁判文書不得公開）。 基於此，醫療機構可以從以下三個方面做出應對：
一是要結合行政處理的有關規定。 醫療機構除了學習和了解醫保監管規定外，還需要對省市醫保目錄和醫保目錄進行調整和修改，及時學習更新，準備醫院檔案，組織臨床科室學習，做好醫療服務資訊公開工作。 避免省市醫保檢查、國家飛行檢查調整不及時等問題，提高自查效果。
醫保管理部門和醫療機構具體負責人要轉變醫保管理思路，改變目前單純辦理醫保結算和事後整改的被動模式，向促進和引導臨床醫保合規轉變主動模式
二是熟悉醫保行政檢查辦理程式。
例如，將突擊檢查線索移送醫療機構所在醫療保障部門後，當地醫療保障行政部門應立案偵查，並結合突擊檢查線索，完善現場檢查、調查等行政執法程式，形成屬地醫療保險的調查筆錄和現場檢查筆錄部門。
第三醫療機構在應對檢查和治療時，可以關注執法人員是否具有執法資格，如驗證執法證件，即執法人員需要向執法物件及其工作人員明確註明執法工作證，而不僅僅是一張工作證。
同時，相關檢查檔案需要逐頁核對和簽字，執法人員也要簽字。 對於負責人的簽名欄，應逐頁逐項核對資訊，特別是違規行為，包括違規和金額，核對後應仔細簽名。
對執法人員所依據的證據提出異議的，應當及時提出，並安排資訊科技人員陪同通過大資料查詢到的資訊，以驗證取證資訊的真實性、準確性為後續的辯論聽證會甚至行政復議或訴訟做準備，即增強醫保行政執法合規意識，熟悉醫保執法程式的規定，從而維護自身合法權益，規避或降低行政風險。
第四，在可能涉及行政處罰的，特別是對違法行為的定性和處罰數額有異議的，一方面應當充分行使行政相對人的合法權利，如陳述申辯、申請聽證等;另一方面，在金額和質量方面，及時尋求法律救濟，包括法律顧問和法律顧問的早期干預。
應正確解讀一般違法行為和欺詐行為、保險欺詐行為的定性性質，核實違法行為的金額，以最大程度減少和減少或避免損失，避免因負責人和主管領導對醫療機構資產損失的消極反應而造成失職風險。
綜上所述，醫療機構應加強對醫保執法的事前預防、事中管控和事後救濟，有組織架構、明確職責、有制度，加強培訓學習，提高醫保法律規定和政策適用的有效性及時更新，認真總結每次檢查，避免重蹈覆轍。
發生行政處理時，從程式和實質角度做好事後救濟工作，依法維護自身合法權益。 建議積極建立醫療機構醫保合規制度，降低管理成本，降低醫療機構管理層履行職責的風險，避免國有資產流失。